Última actualización:
9/20/2023
Años publicados: 2023
NORD agradece a Hannah Stirton, MD, Dermatología PGY-3, Universidad de Toronto, Roni P. Dodiuk-Gad, MD, Profesor clínico asociado, Facultad de Medicina Bruce Rappaport, Instituto de Tecnología Technion Israel y Jefe de la Unidad de Enfermedades Inflamatorias y Autoinmunes de la Piel , Departamento de Dermatología, Centro Médico Emek, Israel y Profesor Asistente, Departamento de Medicina, Universidad de Toronto, Canadá, y la Fundación del Síndrome DRESS por la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 27 de septiembre del 2023.
La reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DReSS) es un trastorno poco común que puede afectar muchos órganos del cuerpo como la piel, la sangre y cualquier órgano interno, más comúnmente el hígado, los riñones, los pulmones y el corazón.
La causa de DReSS es multifactorial, o sea, tiene muchas causas, como la exposición a medicamentos, predisposición genética, reactivación viral y respuestas del sistema inmunológico. Debido a que las señales y los síntomas de esta enfermedad no se presentan de inmediato después de la exposición al fármaco y avanzan de forma gradual y variable, el reconocimiento y el diagnóstico de este síndrome puede ser muy difícil.
El pronóstico de DReSS depende en gran medida de la gravedad de la reacción y de la velocidad con la que se realiza el diagnóstico, se suspende el fármaco y se inicia el tratamiento. Los posibles resultados de DReSS incluyen recuperación completa sin complicaciones, enfermedad relacionada con disfunción de órganos terminales, enfermedad autoinmune a largo plazo y, en casos raros, muerte.
El tratamiento principal del DReSS es la retirada inmediata del fármaco que causa la enfermedad, el tratamiento de apoyo y la inmunosupresión, según la gravedad de la enfermedad. El seguimiento a largo plazo y la reducción gradual del tratamiento son fundamentales para prevenir complicaciones. La evaluación de la reactivación viral es importante en el manejo de la enfermedad.
El término DReSS (“Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms”- Erupción Medicamentosa con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos) fue propuesto en 1996 para abarcar reacciones similares y diferenciarlas de otras reacciones graves a medicamentos sin eosinofilia. La palabra «erupción» (Rash) en DReSS se cambió posteriormente a «Reacción» debido a sus diversos hallazgos en la piel. La “e” minúscula se usa a menudo para indicar que la eosinofilia no siempre está presente y se pueden observar otros cambios en el recuento sanguíneo. El término DReSS obtuvo reconocimiento internacional y ganó popularidad en varios países, aunque no se utiliza en todas partes.
Más recientemente, algunos han sugerido que se debería reexaminar la “D” en DReSS, ya que también se ha demostrado que las vacunas desencadenan DReSS. Debido a la diversidad de las características clínicas y las causas no relacionadas con el uso de medicamentos, es posible que en el futuro sea necesario realizar un cambio adicional en la nomenclatura.
DReSS generalmente comienza con síntomas parecidos a la gripe con malestar, dolor de garganta, fiebre e inflamación de los ganglios linfáticos. El tiempo de retraso entre la exposición al fármaco y la aparición de los síntomas suele ser de 2 a 8 semanas (aunque se han informado tiempos más largos y cortos). Además, con una nueva exposición al medicamento, los síntomas pueden desarrollarse en sólo unas horas o días.
Las características sistémicas (cuando la enfermedad afecta órganos del cuerpo) de DReSS pueden ocurrir días o semanas después de la aparición de los síntomas iniciales. Por lo tanto, es importante controlar de cerca los signos y síntomas de una posible afectación sistémica, ya que pueden ocurrir días o semanas después de la presentación inicial de la erupción en la piel.
DReSS es una reacción de hipersensibilidad que resulta de una interacción compleja entre la exposición a medicamentos, la predisposición genética y la reactivación viral. Se cree que algunos desarrollan esta afección mientras que otros no, a pesar de la misma exposición, pues es el resultado del efecto acumulativo de múltiples factores de riesgo.
El uso de ciertos medicamentos son la causa clara del desarrollo del síndrome DReSS. Los medicamentos inductores de DReSS más comunes son los anticonvulsivos, el alopurinol, los medicamentos que contienen sulfas (por ejemplo, sulfametoxazol, sulfasalazina, dapsona) y antibióticos como rifampicina, minociclina y vancomicina. La carbamazepina es la causa más común de DReSS tanto en general como dentro del grupo de anticonvulsivos. Más recientemente se ha demostrado que las vacunas y los fármacos biológicos son capaces de desencadenar DReSS.
La relación entre la reactivación viral y DReSS se ha estudiado bastante. A pesar de esto, todavía existe mucha controversia en esto. La reactivación viral generalmente ocurre entre 2 y 4 semanas después de la aparición de los síntomas y se ha asociado con una duración más prolongada de la enfermedad, brotes y resultados más graves. El DReSS representaría primariamente una respuesta inmune específica a drogas, lo cual es un factor que haya la reactivación viral, dado que los herpesvirus pueden encontrarse acantonados en células del sistema inmune (principalmente linfocitos T y monocitos/macrófagos).
Históricamente, el virus del herpes humano-6 (HHV-6) ha sido el más asociado con DReSS, aunque se han informado otros virus del herpes humano, incluidos el HHV-7, el citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (EBV) y el virus del herpes simple (HSV). A pesar de la gran cantidad de investigaciones sobre este tema, aún se desconoce si la reactivación viral es un factor causal que impulsa la enfermedad o una consecuencia no deseada. Hoy en día, se aconseja evaluar la reactivación viral como parte del manejo de esta afección.
Herencia
El sindrome DReSS no se hereda. Hay varios cambios genéticos bien descritos en el sistema del antígeno leucocitario humano (HLA) que pueden aumentar el riesgo de que un paciente tenga DReSS. Las proteínas HLA participan en la forma en que se presentan los medicamentos al sistema inmunológico. Es importante destacar que ciertos tipos de HLA de alto riesgo están presentes en algunas personas de ciertas razas 9más que en otras, lo que hace que el origen étnico sea un importante factor de predisposición al DReSS.
Por ejemplo, las personas afectadas que son chinas muestran una fuerte asociación con el antígeno HLA-B*58:01 y DReSS inducido por alopurinol. Como resultado, existe una fuerte recomendación de realizar pruebas para el alelo HLA‐B*58:01 en subpoblaciones seleccionadas antes de iniciar el tratamiento con alopurinol.
De manera similar, múltiples estudios han demostrado una asociación entre HLA-A*31:01 y DReSS inducido por carbamazepina entre múltiples etnias (sobre todo europeos, chinos, coreanos y japoneses). La Red Canadiense de Farmacogenómica para la Seguridad de los Medicamentos recomienda pruebas genéticas para HLA-A*31:01 en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento con carbamazepina.
Existen muchas otras asociaciones bien descritas entre los alelos HLA y determinados fármacos en determinadas etnias. Las personas que tienen ciertas variantes patogénicas (mutaciones) en los genes que codifican varias enzimas de desintoxicación de fármacos parecen tener un factor de riesgo hereditario para el desarrollo de DReSS.
Las tasas de incidencia de DReSS oscilan entre 3,89 por 10.000 pacientes hospitalizados en España y 0,9 por 100.000 personas en una población de las Indias Occidentales. Las estimaciones de prevalencia incluyen 2,18 por 100.000 en Estados Unidos y 9,63 casos por 100.000 pacientes hospitalizados en Tailandia.
Si bien DReSS ocurre en niños, se observa predominantemente en adultos con una edad promedio de aparición entre 40 y 60 años. Las mujeres afectadas tienden a ser más jóvenes que los varones afectados. Existe una asociación grande entre el origen étnico y el DReSS, y una gran cantidad de investigaciones muestran que los alelos HLA, como comentado antes, son un importante factor de riesgo en la exposición a ciertos medicamentos. Los grupos étnicos específicos en riesgo incluyen los chinos han, coreanos, tailandeses y europeos con exposición a alopurinol, los chinos con dapsona y los grupos europeos, chinos, coreanos y japoneses con carbamazepina.
El diagnóstico de DReSS es clínico. Actualmente existen dos conjuntos de criterios de diagnóstico: los criterios RegiSCAR y los criterios del Grupo de Consenso Japonés . Para los criterios RegiSCAR, una puntuación de 5 o más indica probable DReSS. Para los criterios del Grupo de Consenso Japonés se requieren los siete criterios para un diagnóstico típico.
Criterios RegiSCAR:
Criterios del Grupo de Consenso Japonés:
El tratamiento principal del DReSS se hace con los corticoides sistémicos junto con la identificación y retirada inmediata del fármaco “culpable”. Todas las personas afectadas deben ser hospitalizadas, al menos en la fase inicial, para controlar la afectación sistémica tardía y la respuesta al tratamiento. Se debe comunicar claramente al paciente que es necesario evitar el fármaco causante de forma indefinida.
En DReSS no grave sin afectación sistémica o solamente con lesión hepática inducida por fármacos en etapa I o lesión renal en etapa I, los corticoides untados (tópicos) de alta potencia solos pueden ser suficientes.
Para DReSS con afectación orgánica más grave, se sugiere prednisona oral en una dosis que oscila entre 0,5 y 1 mg/kg/día, con una disminución gradual durante 4 a 6 semanas o más. Si se produce una recaída durante la reducción gradual de esteroides, se sugiere una reducción más gradual o el uso de medicamentos que permitan disminuir las dosis de esteroides. Si no se obtiene el control con esteroides, ciclosporina o inmunosupresores alternativos, se pueden utilizar terapias menos basadas en evidencia, como inmunoglobulina intravenosa (IGIV), plasmaféresis o ciclofosfamida. En casos de reactivación viral se recomienda tratamiento antiviral.
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms” o “DReSS” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu.
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Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:
Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
Vea también nuestra página en inglés de NORD: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DReSS)
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