Última actualización:
02/01/2023
Años publicados: 1986, 1987, 1988, 1989, 1995, 2001, 2002, 2003, 2009, 2012, 2015, 2018, 2023
NORD agradece a Mark Denis P. Davis, MD, profesor y presidente del Departamento de Dermatología de Mayo Clinic Rochester, por su ayuda en la preparación de este informe en inglés. El informe en ingles fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira el 24 de junio del 2023.
La eritromelalgia es una enfermedad rara que se caracteriza por episodios de dolor intenso y ardiente en los pies y, con menor frecuencia, en las manos (extremidades). Durante los episodios, las áreas afectadas se ponen intensamente rojas, ardientes y calientes. A veces esto sucede de forma continua.
El prefijo «erythro-» significa enrojecimiento, «mel-» es una forma combinada que significa miembro o miembros y el sufijo «-algia» indica dolor). Aunque la eritromelalgia generalmente afecta ambos lados del cuerpo (bilateral), a veces puede involucrar un solo lado (unilateral). El curso de la enfermedad puede ser muy variable de persona a persona.
En la mayoría de los casos, es episódico/intermitente, con episodios de dolor en los pies y/o las manos que tienen un color rojo vivo. El inicio de los síntomas puede ser gradual (insidioso), y la afección puede permanecer relativamente leve durante años. Sin embargo, en otros, puede tener un inicio repentino (agudo) y volverse severo durante semanas o meses.
La causa específica de la eritromelalgia sigue siendo desconocida. Se cree que la eritromelalgia es el resultado de anomalías vasomotoras o disfunción en el estrechamiento (constricción) y ensanchamiento (dilatación) normales del diámetro (calibre) de ciertos vasos sanguíneos, lo que provoca anomalías en el flujo sanguíneo a las extremidades. La eritromelalgia puede ser una afección primaria aislada o ser secundaria a varios trastornos subyacentes. Puede parecer que la eritromelalgia primaria ocurre al azar por razones desconocidas (esporádicamente) o puede ser familiar, lo que sugiere una herencia autosómica dominante.
La eritromelalgia se caracteriza por episodios predominantemente intermitentes de dolor intenso y ardiente, así como de una coloración “rojo vivo” en las extremidades (manos y pies); durante los episodios hay un marcado enrojecimiento (eritema) de la piel y un aumento de la temperatura de la piel, especialmente en los pies. En algunas personas las manos son más afectadas. Aunque puede afectar ambos lados del cuerpo (bilateral), la afectación puede ser de un solo lado (unilateral).
La eritromelalgia puede ser agrupada por algunos investigadores en tres subtipos diferentes de eritromelalgia, la eritromelalgia en la trombocitemia, la eritromelalgia primaria y la eritromelalgia secundaria. Otros la dividen en eritromelalgia primaria y secundaria.
La eritromelalgia en la trombocitemia ocurre en asociación con trombocitosis esencial y policitemia vera.
La eritromelalgia primaria puede ser idiopática (sin causa conocida) o hereditaria. En la mayoría de los casos, la eritromelalgia es una condición primaria aparentemente aislada, que ocurre al azar por razones desconocidas (esporádicamente) o rara vez (como en el 5% de los casos) es familiar.
La forma hereditaria de eritromelalgia es una neuropatía causada por una mutación de ganancia de función en los genes SCN9A, SCN10AySCN11A, que codifican la subunidad alfa del canal de sodio dependiente de voltaje NaV 1.7, NaV 1.8 y NaV 1.9 , respectivamente.
Se han informado varias familias en las que hay personas afectadas en varias generaciones. Estos casos familiares parecen ser heredados de forma autosómica dominante.
Todas las personas recibimos dos copias de un gen, una del padre y otra de la madre. Los trastornos genéticos dominantes ocurren cuando sólo se necesita una sola copia de un gen alterado (mutación o variante patogenica) para causar una enfermedad.
En algunas personas, el trastorno se debe a una mutación genética espontánea (de novo) que se produce en el óvulo o el espermatozoide. En tales situaciones, el trastorno no se hereda de los padres.
El riesgo de transmitir el gen alterado de un padre afectado a su descendencia es del 50 % por cada embarazo. El riesgo es el mismo para hombres y mujeres.
Las mutaciones en el gen del canal de sodio Na(v)1.7, se expresan selectivamente dentro de las neuronas del ganglio nociceptivo de la raíz dorsal y del ganglio simpático. El tipo de mutación en la eritromelalgia hace que los canales de sodio neuronales Nav1.7 se abran más fácilmente y permanezcan abiertos, lo que da lugar a una activación múltiple y prolongada de estas neuronas sensoriales. Esto se denomina mutación de «ganancia de función» y resulta en que las personas afectadas tengan un dolor desproporcionado en las áreas enrojecidas y calientes afectadas (con mayor frecuencia en los pies).
Los ganglios son definidos como una agrupación de células nerviosas, las cuales se distribuyen a lo largo del sistema nervioso periférico. La función de los ganglios nerviosos consiste básicamente en recibir y captar las señales nerviosas provenientes tanto de las regiones más alejadas del cuerpo como de las que se derivan de la médula espinal. El ganglio sensitivo se encarga de captar las señales sensoriales que se derivan de las extremidades hacia las partes del cerebro que emitirán la respuesta motora.
La eritromelalgia secundaria se ha atribuido a una serie de condiciones médicas diferentes, en particular, ciertos trastornos de la médula ósea caracterizados por un aumento anormal de la producción de determinadas células sanguíneas (trastornos mieloproliferativos), que incluyen trombocitosis esencial, policitemia vera y mielofibrosis. Otras condiciones incluyen infecciones (VIH, influenza, sífilis y poxvirus), enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide), diabetes mellitus tipo 1 y 2, tumores sólidos (astrocitoma, colon y cáncer de mama), medicamentos (bromocriptina , nifedipino, verapamilo, isopropanol tópico, pergolida, simvastatina), gota, esclerosis múltiple, hipertensión, insuficiencia venosa, anemia perniciosa, púrpura trombocitopénica trombótica, intoxicación por hongos y envenenamiento por mercurio.
La agregación y el consumo anormales de plaquetas dan como resultado eritromelalgia asociada con trombocitemias como la trombocitosis esencial y la policitemia vera.
En la eritromelalgia secundaria la causa no se comprende bien. Cuando se asocia con condiciones hematológicas (enfermedades con problemas de las células de la sangre) se cree que la activación de las plaquetas hace que se formen trombos dentro de las arteriolas. Los trombos ocluyen los vasos causando que haya una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos del cuerpo afectados (hipoxia tisular) y, finalmente, dolor.
Estudios han mostrado que las neuropatías (de fibras nerviosas grandes o pequeñas) están asociadas con la eritromelalgia; Las fibras gruesas (mielínicas de diámetro mediano o grande), conducen sensaciones de tacto, presión y propiocepción, ciertos reflejos musculares y los impulsos motores. Las fibras finas (mielínicas de diámetro pequeño y fibras amielínicas) conducen las sensaciones térmicas, de dolor o autonómicas. La mielina permite que los impulsos eléctricos se transmitan de manera rápida y eficiente a lo largo de las neuronas; no está claro si esta es una causa o un efecto de la eritromelalgia. De hecho, muchos expertos médicos piensan que la eritromelalgia es un trastorno neurológico.
Los investigadores sugieren que hay una hipótesis común para la eritromelalgia tanto primaria como secundaria. Esta hipótesis establece que los síntomas de la eritromelalgia se deben a la hipoxia de la piel como resultado del aumento de la derivación arteriovenosa que conduce a un desequilibrio entre la perfusión termorreguladora y nutritiva. Se cree que en cada uno de estos casos se interfiere con la capacidad de los vasos sanguíneos en el área afectada para ensancharse o contraerse de manera adecuada, lo que provoca anomalías en el flujo sanguíneo a las extremidades.
La evidencia adicional indica que en la eritromelalgia las regiones musculares en forma de anillo (esfínteres) de ciertos vasos sanguíneos que controlan el flujo de sangre desde las arterias pequeñas (arteriolas) a los capilares (es decir, los esfínteres precapilares) pueden estrecharse anormalmente mientras las «derivaciones arteriovenosas» están abiertas. Normalmente, el flujo de sangre a través de los capilares de la piel proporciona principalmente el oxígeno y los nutrientes necesarios para las células. Se cree que las derivaciones arteriovenosas, que son vasos sanguíneos que conectan directamente ciertas arterias y venas y, por lo tanto, evitan la red capilar, desempeñan un papel en la regulación de la temperatura. La constricción de algunos esfínteres precapilares mientras las derivaciones arteriovenosas están abiertas puede provocar un aumento del flujo sanguíneo total pero una disminución del transporte de oxígeno y nutrientes a las células. Esto da como resultado un suministro insuficiente de oxígeno (hipoxia) y un exceso de sangre (hiperemia) en la piel afectada simultáneamente. La presencia de hipoxia puede, a su vez, desencadenar un aumento del flujo sanguíneo localizado en las regiones de la piel, lo que exacerba el dolor, la sensación de calor y el enrojecimiento.
Además, algunos investigadores indican que puede haber tres subtipos diferentes de eritromelalgia de acuerdo a la causa, con la mayoría de las personas afectadas por vasoconstricción seguida de hiperemia reactiva (como se describió anteriormente); algunos con anomalías principalmente de vasodilatación; y otros con eritromelalgia secundaria a condiciones caracterizadas por un aumento en el número de ciertas células en la sangre, como plaquetas (trombocitemia) y una viscosidad excesiva de la sangre asociada (hiperviscosidad).
La eritromelalgia es un trastorno raro que se describió originalmente en 1878.
Se estima, de forma general, que afecta a menos de 2 de cada 100.000 personas. La tasa de incidencia general ajustada por edad y sexo por 100 000 personas por año en un estudio basado en la población en los EE. UU. fue de 1,3. Investigadores en Noruega han estimado una incidencia de 0,25 por 100.000 y una prevalencia de 2 por 100.000 en Noruega. (La incidencia se refiere al número de casos nuevos de una afección particular durante un período específico, mientras que la prevalencia indica el total de casos nuevos y antiguos de una afección en un momento dado).
Las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres. Aunque el inicio del trastorno ocurre más comúnmente en la mediana edad, los síntomas asociados pueden desarrollarse a cualquier edad. Por ejemplo, los investigadores han informado sobre una familia extensa (parientes) en la que los miembros afectados normalmente desarrollaron síntomas que comenzaron entre los dos y los ocho años de edad.
El diagnóstico de eritromelalgia se establece mediante una evaluación detallada de los síntomas y signos característicos de la enfermedad. Las fotografías de las áreas afectadas durante los síntomas son extremadamente útiles (por ejemplo, fotografías de pies o manos enrojecidos durante los síntomas; el enrojecimiento es casi exclusivo de la eritromelalgia cuando se asocia con la historia). Los antecedentes del paciente y la familia pueden ser útiles y las pruebas especializadas pueden ayudar a descartar (excluir) ciertos trastornos con síntomas similares. También es útil para confirmar o descartar enfermedades o condiciones subyacentes que pueden ocurrir en asociación con la eritromelalgia (es decir, para ayudar a diferenciar la eritromelalgia primaria de la secundaria). Por ejemplo, debido a que la eritromelalgia puede ser un signo temprano de ciertas condiciones (como la trombocitemia, policitemia vera), es posible que se realicen periódicamente ciertas pruebas de laboratorio, como hemogramas anuales y otras pruebas especializadas, para ayudar a garantizar un diagnóstico y tratamiento oportunos de dichos trastornos subyacentes.
Los expertos indican que la naturaleza intermitente de la eritromelalgia en algunas personas puede generar dificultades o retrasos en su diagnóstico. Por lo tanto, debido a que los síntomas pueden reducirse o desaparecer hasta el final del día, por ejemplo, los médicos pueden recomendar que las personas afectadas tomen fotografías de las regiones afectadas durante el brote y/o programar exámenes clínicos al final del día si es posible.
Como se mencionó anteriormente en personas con eritromelalgia, los síntomas asociados generalmente se alivian con enfriamiento. Más específicamente, en casi todos los casos, las personas afectadas pueden tener un alivio del dolor al sumergir las regiones afectadas en agua helada. Sin embargo, según los expertos, es esencial tener en cuenta que la inmersión repetida que a veces realizan las personas con eritromelalgia grave puede provocar lesiones en la piel y complicaciones potencialmente graves. Tales complicaciones pueden incluir infección; llagas en la piel que no cicatrizan (ulceraciones); ablandamiento y descomposición de la piel debido a una exposición anormalmente prolongada a la humedad (maceración) y/o pérdida de tejido localizada (necrosis).
Muchas personas con el trastorno también tienen alivio de los síntomas al exponer las áreas afectadas al aire frío, como por ejemplo mediante el uso de acondicionadores de aire o ventiladores, aunque soplar demasiado aire sobre la piel puede causar su propio ciclo de problemas (el equivalente a «quemaduras por viento»). Además, incluso aquellos con una enfermedad leve pueden evitar las temperaturas cálidas o altas para ayudar a minimizar los síntomas.
Muchas personas afectadas descubren que los síntomas empeoran con la posición en que las extremidades están “colgadas”, o sea, como los brazos para bajo. En consecuencia, los episodios pueden evitarse o reducirse elevando las regiones afectadas.
Desafortunadamente, en algunos casos, el uso de medidas como las descritas anteriormente, como evitar las temperaturas cálidas, la elevación continua requerida por algunos con eritromelalgia severa, etc., puede afectar significativamente el funcionamiento diario.
Para muchos pacientes, hay medicamentos disponibles que pueden ayudar a reducir los síntomas.
Los medicamentos tópicos pueden ayudar a mejorar los síntomas. Se ha descrito que el uso de lidocaína tópicamente, como en un parche de lidocaína, y las preparaciones tópicas diseñadas para bloquear la apertura de los canales de sodio en los nervios (por ejemplo, amitriptilina combinada con ketamina) son útiles en muchos pacientes, ya sea solos o en combinación con medicamentos orales.
Los medicamentos orales incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina o carbamazepina, antihistamínicos, misoprostol, magnesio y otros. No hay un solo medicamento que funcione para todos los pacientes con EM, y puede ser necesario hacer pruebas para ver si funciona. Algunas personas requieren dosis más bajas de estos medicamentos, y cuando se inician con dosis más altas, pueden ocurrir efectos secundarios. A veces, una combinación de medicamentos es más eficaz que un solo fármaco. Los expertos indican que, a través de tales medidas y un cuidadoso seguimiento continuo, muchas personas afectadas pueden obtener un beneficio grande.
Algunos pacientes con eritromelalgia desarrollan un síndrome de dolor crónico, y estos casos deben ser tratados de manera intensiva. En los pacientes cuyas vidas se ven gravemente afectadas por la eritromelalgia, se debe considerar la participación en un programa multidisciplinario de rehabilitación del dolor, de modo que los pacientes puedan aprender técnicas para vivir una vida más normal a pesar del dolor crónico de la eritromelalgia.
El asesoramiento genético puede ser útil para las personas con eritromelalgia y sus familias. Otro tratamiento para la afección es sintomático y de apoyo.
En algunos casos, como para algunas personas que tienen una respuesta insuficiente a los regímenes de medicamentos orales apropiados y/o que tienen eritromelalgia grave, se pueden recomendar otras medidas.
Como ejemplo, la infusión del agente para la presión arterial baja (hipotensor) nitroprusiato de sodio (nitroferricianuro de sodio) se ha utilizado con cierto éxito en algunos niños y adolescentes para el tratamiento de la eritromelalgia grave.
Además, algunos informes sugieren que la infusión de prostaglandinas puede resultar en una mejoría en algunas personas con eritromelalgia. Los agentes de prostaglandina pueden inhibir ciertos efectos vasoconstrictores, así como la acumulación y aglomeración (agregación) de plaquetas.
También se han realizado diversas medidas invasivas en algunos casos graves, como analgesia epidural o simpatectomías bilaterales. La analgesia epidural implica la infusión de ciertos anestésicos locales en el espacio que rodea la médula espinal en la parte inferior de la espalda para aliviar el dolor. Las simpatectomías son procedimientos en los que parte de ciertas vías nerviosas simpáticas se interrumpen quirúrgicamente. Los nervios simpáticos son parte del sistema nervioso autónomo que, como descrito anteriormente, regula ciertas funciones involuntarias, incluido el diámetro de la abertura de los vasos sanguíneos. Las simpatectomías se realizan para ayudar a mejorar el suministro de sangre al promover la vasodilatación y/o aliviar el dolor crónico. Sin embargo, también se ha informado que ambos métodos inducen o exacerban la eritromelalgia.
Los informes indican que ningún medicamento, método terapéutico o procedimiento ha sido consistentemente efectivo para las personas tratadas por eritromelalgia, lo que respalda potencialmente la posibilidad de que pueda haber diferentes subtipos del trastorno (por ejemplo, tipo de hiperemia vasoconstrictora reactiva, tipo de vasodilatación, tipo de trombocitosis). Aunque no es lo mismo para todos los casos, los expertos indican que muchos logran un alivio significativo de los síntomas con regímenes de medicación apropiados; además, aunque es poco común, se han informado 5remisiones en algunos pacientes. Se necesita más investigación para determinar la seguridad y la eficacia a largo plazo de dichas terapias para el tratamiento de la eritromelalgia; para definir el tratamiento o tratamientos óptimos para el trastorno y para obtener más información sobre la causa o causas subyacentes.
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre eritromelalgia en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “erythromelalgia” pare ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Orphanet, la base de dados europea de enfermedades raras tiene información sobre la eritromelalgia primaria y la eritromelalgia secundaria.
Los Manuales Merck, un producto de una colaboración entre cientos de expertos en medicina en todo el mundo, tienen información sobre la eritromelalgia en dos versiones, versión para el profesional y versión para el público.
Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
Visite también nuestra página de NORD en inglés: Eritromelalgia.
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