Última actualización:
7/11/2024
Años publicados: 2024
NORD agradece a Mark Lebwohl, MD, Decano de Terapias Clínicas en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai y Profesor y Presidente Emérito del Departamento de Dermatología Kimberly y Eric J. Waldman en Mount Sinai, por su asistencia en la preparación de este informe en inglés. El reporte en ingles fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 30 de julio del 2024.
La psoriasis pustulosa generalizada (GPP) es una enfermedad rara de la piel en que hay un tipo de psoriasis que se presenta como manchas rojas cubiertas por pequeñas pústulas en todo el cuerpo.
La GPP puede aparecer de repente con síntomas graves y más extendidos como fiebre y malestar, o puede desarrollarse de manera más gradual, con síntomas menos graves que se limitan a la piel.
En sus presentaciones más graves, GPP puede causar una inflamación sistémica que puede llevar a fallos de los riñones (renales), del corazón (cardiacos) o del pulmón (respiratorios).
Algunos casos de GPP ocurren en personas que ya tienen la psoriasis en placas, un tipo de psoriasis más común o que tienen una variante genética específica, pero esto no ocurre en todos los casos de GPP. Aunque GPP puede afectar a cualquier persona de cualquier edad, es más común en la mediana edad y es ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres.
Hay varios tipos y varios factores desencadenantes de GPP. En muchos casos, la GPP aparece cuando una persona para de usar corticoides. Otros medicamentos desencadenantes de GPP incluyen medicamentos antipalúdicos y litio.
En algunas personas la enfermedad se desencadena por el embarazo, lo que se ha denominado impétigo herpetiforme.
Otras personas tienen una predisposición genética a GPP. La deficiencia del antagonista del receptor IL-36 (DITRA) es la forma genética más común de GPP.
A menudo se necesita medicación que modifique el sistema inmunológico, inmunomoduladores, para controlar GPP a largo plazo. Recientemente, se han utilizado con éxito anticuerpos contra el receptor IL-36 para revertir rápidamente el GPP.
La GPP fue descrita por primera vez en 1910, después de describir a un paciente con psoriasis en placas que tuvo episodios de erupción pustulosa en el cuerpo durante un período de 20 años.
Las señales y los síntomas de psoriasis pustulosa generalizada (GPP) varían, pero, por lo general, los síntomas incluyen la aparición generalizada de pústulas y enrojecimiento de la piel (eritema). Las pústulas son pequeñas ampollas llenas de pus en la piel que son dolorosas. Las pústulas de GPP son estériles (es decir, no están infectadas con bacterias o virus y no son contagiosas).
Forma de Von Zumbusch (GPP aguda): Es una forma muy grave y es la forma más común; caracterizada por:
Impétigo herpetiforme: Una forma aguda de GPP que ocurre durante el embarazo.
Forma GPP anular: Es común en niños y es más leve que la forma de von Zumbusch pero puede incluir fiebre y dolor en la piel. Es caracterizada por lesiones anulares con pústulas y escamas en los bordes que se propagan desde el centro hacia afuera en 1 semana a 3 meses, propagándose desde el centro hacia afuera.
Forma o Subtipo GPP exantemático: Erupción pustulosa aguda sin síntomas sistémicos que se resuelve después de unos días.
Otros signos y síntomas cutáneos asociados con GPP incluyen la formación de escamas y piel seca, hinchazón, enrojecimiento, dolor, picazón y sensaciones de ardor.
En la GPP aguda, las formas graves de GPP también pueden llevar a sepsis, una infección sistémica potencialmente mortal que puede causar insuficiencia renal, respiratoria o cardíaca.
Se cree que la psoriasis pustulosa generalizada (GPP) se presenta en personas genéticamente susceptibles y puede ser desencadenada por ciertos factores de riesgo. Las personas con GPP tienen una mayor frecuencia del alelo HLA-B27 en comparación con la población general.
Los factores de riesgo que se han asociado con GPP incluyen:
En algunas personas con GPP se han identificado una variante (cambio) en el gen IL36RN. Normalmente, este gen bloquea señales inflamatorias a través de la producción de una célula inmunitaria conocida como antagonista del receptor IL-36; por lo tanto, una variante causante de enfermedad en este gen promueve la inflamación que puede llevar a GPP y otras condiciones cutáneas. Las personas con GPP con una variante causante de enfermedad en el gen IL36RN son más propensos a desarrollar GPP a una edad más temprana, incluso en la infancia.
La mayor parte de los casos de GPP no son heredados, pero se han identificado algunos casos de GPP en bebés y niños pequeños que tienen variantes en las dos copias del gen IL36RN conocidas como síndrome DITRA, una condición inflamatoria que también se asocia con deficiencia inmunológica y que tiene herencia autosómica recesiva.
Los trastornos genéticos recesivos ocurren cuando una persona hereda una variante genética causante de enfermedad de cada padre. Si una persona recibe un gen normal y un gen con una variante genética causante de enfermedad, la persona será portadora de la enfermedad, pero generalmente no mostrará síntomas. El riesgo de que dos padres portadores transmitan ambos la variante genética y tengan un hijo afectado es del 25% con cada embarazo. El riesgo de tener un hijo que sea portador como los padres es del 50% con cada embarazo. La probabilidad de que un niño reciba genes normales de ambos padres es del 25%. El riesgo es el mismo para hombres y mujeres.
Los pacientes con GPP que no tienen antecedentes de psoriasis en placas y que tienen síntomas de GPP que afectan la boca tienen más chances de tener una variante en el gen IL36RN. Las variantes en el gen CARD14 también se han relacionado con algunos casos de GPP en niños y adultos.
La incidencia estimada de GPP en todo el mundo es de 2 a 7 por millón de personas. GPP puede afectar a cualquier persona de cualquier edad, pero es más probable que ocurra en personas de 40 a 60 años. Las mujeres son ligeramente más propensas a verse afectadas que los hombres.
Aproximadamente el 50% de las personas con GPP también tienen psoriasis en placas, y aproximadamente el 3% de las personas con psoriasis desarrollan psoriasis.
Aproximadamente el 50% de las personas con GPP también tienen psoriasis en placas, y la GPP aparece años después de la psoriasis en placas. Alrededor del 3% de las personas con psoriasis en general desarrollan psoriasis pustulosa.
Sin embargo, la GPP es solo uno de los dos tipos de psoriasis pustulosa (el otro es la psoriasis pustulosa localizada), por lo que la prevalencia de la GPP en pacientes con psoriasis es inferior al 3%.
Los brotes de GPP asociados con el embarazo suelen ocurrir en el tercer trimestre y se resuelven después del parto. La mayoría de las personas que desarrollan GPP durante el embarazo no tienen antecedentes de psoriasis en placas.
El diagnóstico de la psoriasis pustulosa generalizada (GPP) se basa en la historia clínica de cómo comenzó el sarpullido, los signos y síntomas presentes, y los resultados de una biopsia de piel. La presencia de pústulas generalizadas en piel roja debe aumentar la sospecha de GPP, junto con otras señales y síntomas consistentes con GPP, como escamas y sequedad de la piel, hinchazón, dolor, picazón, sensaciones de ardor, y en casos de GPP aguda, síntomas sistémicos como fiebre, fatiga, dolores de cabeza y dolores corporales.
Los hallazgos en la historia clínica del paciente que pueden apuntar a GPP incluyen la aparición rápida de pústulas o tener episodios recurrentes, antecedentes de psoriasis en placas y antecedentes de haber tomado medicamentos asociados con GPP, como corticosteroides, ciclosporina, ustekinumab, rituximab, inhibidores de TNF-α, inhibidores de IL-17, codeína, terbinafina y algunos antibióticos.
Las pruebas de laboratorio por sí solas no confirman la GPP, pero son útiles para apoyar el diagnóstico e identificar complicaciones de la GPP.
Los exámenes de sangre en pacientes con GPP aguda pueden mostrar:
Las pruebas en la piel o la sangre pueden utilizarse cuando se sospechan infecciones.
Las biopsias de piel en pacientes con GPP están asociadas con hallazgos específicos que ayudan a distinguir la GPP de otras condiciones cutáneas similares que causan pústulas. Los cambios en la piel en pacientes con GPP que se pueden ver bajo el microscopio incluyen: (note que el lenguaje de los resultados de la biopsia es técnico)
Es importante señalar que la biopsia de piel no es esencial para hacer un diagnóstico de GPP.
Las pruebas genéticas para variantes del gen IL36RN se pueden realizar en pacientes con GPP, pero no están fácilmente disponibles y no son comúnmente realizadas.
Al diagnóstico, la GPP puede clasificarse en una de las cuatro formas según la presencia de síntomas sistémicos, la forma de las lesiones y si los síntomas vienen, van y se repiten o son persistentes.
El tratamiento de la psoriasis pustulosa generalizada (GPP) depende de la gravedad de la enfermedad.
Forma grave: En los casos graves de GPP, el tratamiento también varía según si es para un brote o para mantener la remisión a largo plazo. En muchos casos, se necesita un tratamiento continuo para mantener la remisión y reducir la posibilidad de nuevos brotes.
Cuando las personas con GPP aguda (la forma grave) tienen síntomas por primera vez o tienen un brote, pueden necesitar ser hospitalizados si tienen signos vitales (es decir, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura) anormales, tienen niveles anormales de fluidos y electrolitos, o se piensa que tienen una infección grave o disfunción orgánica (sepsis).
GPP causada por un medicamento: Se debe suspender el medicamento, cuando sea posible.
Los medicamentos que son prescritos para las personas con GPP pueden incluir:
Otros medicamentos que se han prescrito, especialmente antes del desarrollo de spesolimab, para controlar síntomas más graves incluyen ciclosporina, infliximab, acitretina y anticuerpos anti-IL-17 y anti-IL-23.
Tratamiento a largo plazo
Para pacientes con formas menos severas de GPP o aquellos con GPP severa que necesitan una terapia más segura a largo plazo después de controlar los síntomas iniciales, se prescriben típicamente acitretina o metotrexato.
Tratamiento de la GPP durante el embarazo
Las opciones de tratamiento incluyen corticosteroides sistémicos, ciclosporina, antibióticos y una terapia con luz conocida como terapia de luz ultravioleta B de banda estrecha. Spesolimab no ha sido probado durante el embarazo.
Tratamiento tópico y cuidado de la piel
Para áreas de piel que no responden completamente a los medicamentos típicos, se pueden aplicar medicamentos tópicos directamente en la zona afectada. Estos incluyen corticoides tópicos, análogos de vitamina D tópicos y tacrolimus tópico. Recomendaciones generales de cuidado de la piel incluyen el uso de cremas hidratantes, baños de avena y envolturas húmedas para aumentar la humedad de la piel.
Fototerapia PUVA
La fototerapia con psoraleno más ultravioleta (PUVA) es una terapia adicional para pacientes con síntomas más estables. Consiste en exponer la piel a luz ultravioleta A después de tomar psoraleno, un químico de plantas que sensibiliza la piel a la luz ultravioleta. Esta terapia reduce la actividad de las células inmunitarias en la piel y el crecimiento de células cutáneas para ayudar a limpiar las lesiones. Sin embargo, debido a su asociación con el desarrollo de cánceres de piel y la limitada efectividad en GPP, PUVA se usa raramente.
Otros anticuerpos monoclonales que apuntan al receptor de IL-36, similares a spesolimab, están siendo investigados para tratar la GPP. Uno de estos medicamentos es imsidolimab, y los resultados están pendientes.
También se están realizando estudios para comparar la efectividad de secukinumab y ustekinumab en el tratamiento de la GPP, examinando cómo las variantes genéticas asociadas con la GPP pueden afectar la respuesta al tratamiento.
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta condición en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Generalized Pustular Psoriasis” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:
Note que la información puede ser bastante técnica y contener muchos términos médicos por lo que recomendamos que sea compartida con profesionales de la salud.
En español:
Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
Vea también nuestra página en inglés de NORD: Generalized Pustular Psoriasis.
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