Última actualización:
6/8/2023
Años publicados: 1997, 1999, 2002, 2013, 2016, 2019, 2023
NORD reconoce con gratitud a Craig Derkay, MD, FACS, FAAP, profesor bien dotado y vicepresidente, Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello de Otorrinolaringología, Eastern Virginia Medical School; Director, Otorrinolaringología Pediátrica, Children’s Hospital of the King’s Daughters, por su asistencia en la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 26 de julio del 2023.
La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es un trastorno raro caracterizado por el desarrollo de pequeños crecimientos similares a verrugas (papilomas) en las vías respiratorias. El tracto respiratorio es el sistema de órganos dentro del cuerpo que permite que las personas respiren. El tracto respiratorio incluye la nariz, la boca, la garganta (faringe), la laringe, la tráquea, varias vías respiratorias (bronquios) y los pulmones.
Los papilomas pueden desarrollarse en cualquier parte del tracto respiratorio, pero con mayor frecuencia afectan la laringe y las cuerdas vocales (papilomatosis laríngea). Con menos frecuencia, el trastorno afecta el área dentro de la boca (cavidad oral), la tráquea y los bronquios. Sólo en casos raros estos crecimientos se propagan y afectan los pulmones. Los papilomas no son cancerosos (benignos), pero en casos muy raros pueden sufrir una transformación cancerosa (maligna). Aunque son benignos, los papilomas pueden causar una obstrucción grave de las vías respiratorias, así como complicaciones respiratorias. En la PRR, los papilomas tienden a volver a crecer después de haber sido extirpados. La PRR puede afectar a niños, adolescentes o adultos y es causada por la infección por el virus del papiloma humano (VPH), aunque la exposición al virus por sí sola puede ser insuficiente para provocar la enfermedad.
La PRR generalmente se divide en dos subtipos: la forma de inicio juvenil y la forma de inicio adulto. Los casos juveniles se desarrollan antes de los 12 años y generalmente son más severos y recurrentes. Los niños tienden a necesitar tratamiento quirúrgico con más frecuencia que los adultos. El trastorno tiende a mejorar en la niñez tardía. Aunque la enfermedad severa es más común en los niños, los adultos aún pueden desarrollar una forma severa del trastorno.
Los síntomas específicos, el curso de la enfermedad y la gravedad de la PRR pueden variar mucho de una persona a otra. En algunas personas, la enfermedad puede resolverse sin tratamiento (remisiones espontáneas) o puede permanecer estable y requerir solo una intervención periódica (por ejemplo, unas pocas cirugías durante su vida). En otras personas, la enfermedad puede ser agresiva y requerir intervenciones médicas frecuentes y potencialmente más de 100 cirugías durante la vida de una persona.
El síntoma de presentación más común es la ronquera. La ronquera puede empeorar progresivamente, y la voz de un individuo afectado puede ser débil, áspera o sonar de tono bajo o forzado. La gravedad de los problemas de la voz puede variar de una persona a otra debido, en parte, al tamaño y la ubicación específica de los papilomas. Las personas afectadas también pueden desarrollar los siguientes problemas:
Los síntomas adicionales que pueden desarrollarse incluyen:
Si no se tratan, los papilomas pueden eventualmente comprometer las vías respiratorias, lo que resulta en dificultades respiratorias potencialmente mortales (dificultad respiratoria aguda). Si la PRR se propaga a los pulmones, las personas afectadas pueden tener neumonía recurrente, enfermedad pulmonar crónica (bronquiectasias) y, en última instancia, insuficiencia pulmonar progresiva. En casos extremadamente raros (menos del 1% de los casos), los papilomas pueden volverse cancerosos (transformación maligna) y convertirse en carcinomas de células escamosas.
La papilomatosis respiratoria recurrente es causada por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus es común en los seres humanos; algunos estudios estiman que hasta el 75%-80% de los hombres y mujeres se verán afectados por el VPH en algún momento de sus vidas si no están vacunados contra el virus. El VPH se transmite a través del contacto genital, con mayor frecuencia durante las relaciones sexuales. La mayoría de las personas que están infectadas con el VPH nunca desarrollan ningún síntoma. Hay más de 150 subtipos diferentes de VPH y aproximadamente 40 de estos subtipos pueden afectar el tracto genital. Dos subtipos específicos, VPH 6 y VPH 11, se asocian con más del 90 % de los casos de PRR.
Estos dos subtipos son los mismos subtipos de VPH identificados con mayor frecuencia en las verrugas genitales (condiloma anogenital). Los subtipos 16 y 18 del VPH representan la mayoría de los casos restantes. Juntos, estos cuatro subtipos son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino.
En los niños, la causa más probable de transmisión del VPH es el durante el trabajo de parto cuando el niño pasa por el canal de parto (la vagina) de su madre. Sin embargo, esto puede no tener en cuenta todos los casos de PRR de inicio juvenil y pueden existir otros mecanismos para la infección por VPH. Algunos casos parecen haberse desarrollado antes del nacimiento (en el útero).
La mayoría de los niños nacidos de mujeres con VPH no desarrollan PRR. Además, muchas personas con VPH en los tejidos del tracto respiratorio nunca desarrollan papilomas. Esto sugiere que factores adicionales, como los inmunológicos o genéticos, son necesarios para el desarrollo de PRR en las personas con VPH. Otros factores, como el momento, la duración y el volumen de exposición al VPH, pueden ser importantes para causar la papilomatosis respiratoria.
Se han identificado ciertos factores de riesgo que aumentan el riesgo de tener PRR. Los tres factores de riesgo para la papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil son: ser primogénito, tener un parto vaginal con un trabajo de parto prolongado y que la madre sea menor de 20 años. Si la madre tiene verrugas genitales activas, el riesgo de transmitir el VPH es de aproximadamente 1 en 250-400. Estos factores de riesgo no se aplican a la papilomatosis respiratoria recurrente de inicio en adultos.
En adultos, el modo de transmisión es menos claro. Algunos casos pueden representar una infección durante la infancia como se describió anteriormente, pero que permanece latente hasta que se activa por razones desconocidas en la edad adulta. Cierta evidencia circunstancial sugiere que la PRR puede desarrollarse después de que el VPH se transmita a través del contacto sexual oral.
La papilomatosis respiratoria recurrente de inicio en adultos puede empeorar con la exposición al tabaco, el reflujo gastroesofágico o la radioterapia.
En los Estados Unidos, la incidencia de PRR se estimó previamente en aproximadamente 2 por 100 000 adultos y 4 por 100 000 niños con aproximadamente 1000 nuevos casos pediátricos en los Estados Unidos cada año. Con el aumento de la aceptación de la vacuna contra el VPH, estos números están cayendo precipitadamente. La forma juvenil de papilomatosis respiratoria recurrente afecta a hombres y mujeres en igual número. La forma adulta afecta a los hombres un poco más a menudo que a las mujeres. En los niños se diagnostica con mayor frecuencia entre los 2 y los 4 años. En adultos, el trastorno ocurre con mayor frecuencia en la tercera o cuarta década, aunque recientemente se ha observado un segundo pico alrededor de los 60 años.
Actualmente no existe una «cura» para el PRR. El tratamiento está dirigido a eliminar los papilomas, disminuir la propagación de la enfermedad, crear una vía aérea segura y permeable, preservar las estructuras anatómicas cercanas, mejorar la calidad de la voz si es necesario y aumentar el tiempo entre los procedimientos quirúrgicos.
Las personas afectadas pueden necesitar ser atendidas por varios médicos y especialistas diferentes que deben trabajar como un equipe y de forma coordinada. Los especialistas pueden incluir pediatras, internistas, otorrinolaringólogos que se enfocan en niños (otorrinolaringólogos pediátricos) o en anomalías de las vías respiratorias (laringólogos), anestesiólogos, logopedas y otros profesionales de la salud.
Los tratamientos específicos pueden variar, dependiendo de numerosos factores, como la frecuencia de las recurrencias de la enfermedad; ubicación específica y propagación de la enfermedad; tamaño del papiloma; la presencia o ausencia de ciertos síntomas; la edad y la salud general de una persona; y/u otros factores. Las decisiones sobre el uso de regímenes de medicamentos y/u otros tratamientos deben ser tomadas por médicos y otros miembros del equipo de atención médica en consulta cuidadosa con el paciente de acuerdo con los problemas que haya, incluyendo los posibles beneficios y riesgos, incluidos los posibles efectos secundarios y efectos a largo plazo; preferencia del paciente y otros factores apropiados.
Ninguna de las diversas opciones de tratamiento para PRR funciona para todas las personas afectadas. Además, la mayoría de las recomendaciones de tratamiento se basan en informes de casos o series de casos pequeños. Se requieren ensayos clínicos para determinar cuáles son las mejores opciones terapéuticas, que en última instancia pueden variar de una persona a otra.
El tratamiento básico es la extirpación quirúrgica de los papilomas. Sin embargo, al igual que las verrugas en las manos y los pies, estas lesiones a menudo vuelven a aparecer (recurren) y requieren más cirugía. No se puede predecir si los papilomas irán a recurrir. Algunas personas pueden requerir cirugía cada pocas semanas, mientras que otras sólo pueden requerir cirugía dos veces al año o unas pocas veces durante su vida.
Las técnicas quirúrgicas incluyen la escisión “en frío”, el microdesbridamiento, varios láseres de colorante pulsado o láseres de dióxido de carbono.
La escisión en frío, a veces denominada «acero frío», es el uso de equipo quirúrgico afilado para extirpar los papilomas. La escisión en frío puede ser beneficiosa para la extirpación inicial (reducción de volumen) de los papilomas y de los papilomas ubicados en ciertas áreas.
El microdesbridamiento es un procedimiento cada vez más popular para su uso en niños afectados con PRR, en el que se aplica succión al tejido afectado que luego se corta (desbrida) con afeitadoras en miniatura.
Los láseres de colorante pulsado usan varias frecuencias de luz enfocadas en un solo haz para destruir los vasos sanguíneos que irrigan los papilomas. La ablación con láser genera un rayo láser al pasar electricidad a través de una mezcla de varios gases diferentes, incluido el dióxido de carbono (CO2). El láser de CO2 se usa para destruir directamente los papilomas en la laringe y también se puede usar a través de un broncoscopio para eliminar de manera efectiva los papilomas en la tráquea.
En casos severos donde el crecimiento del tumor es agresivo, una persona afectada puede necesitar una traqueotomía para mantener abiertas las vías respiratorias. Una traqueotomía consiste en insertar quirúrgicamente un tubo en la tráquea. Una traqueotomía se usa solo como último recurso porque el procedimiento puede permitir que la enfermedad se propague más hacia el tracto respiratorio.
En el pasado, algunas personas recibieron ciertos medicamentos diseñados para retrasar el crecimiento de los papilomas y aumentar el tiempo entre cirugías (terapia adyuvante). Los medicamentos que se han usado incluyen antivirales como aciclovir, ribavirina o cidofovir, interferón e indol 3-carbinol (I3-C).
Uno de los medicamentos antivirales más comunes que se han utilizado para tratar a las personas con papilomatosis respiratoria recurrente es el cidofovir. Este medicamento se inyecta directamente en las lesiones (intralesional). Los estudios iniciales de cidofovir han demostrado que es activo contra la PRR y en algunos casos puede llevar a una remisión completa o aumentar el tiempo entre cirugías. Sin embargo, el cidofovir se ha asociado con varios efectos secundarios, incluida la toxicidad para los riñones (nefrotoxicidad) y un potencial muy pequeño de transformación maligna de los papilomas.
El interferón es un fármaco que es una forma sintética de ciertas proteínas producidas por el sistema inmunitario.
El I3-C es un compuesto anticancerígeno que se encuentra en vegetales crucíferos como el repollo, la coliflor y el brócoli.
La terapia adyuvante generalmente se recomienda en función de indicaciones específicas: someterse a más de cuatro cirugías en un año, rápido crecimiento de papilomas que causan compromiso de las vías respiratorias o diseminación de la enfermedad por la garganta y hacia los pulmones.
Algunos médicos recomiendan que las personas afectadas tomen medicamentos para el reflujo gastroesofágico (ERGE), ya que se sabe que esta afección empeora la PRR.
Se están estudiando fármacos adicionales como terapias adyuvantes potenciales para personas con PRR. El más prometedor de estos es el anticuerpo monoclonal bevacizumab (Avastin y sus biosimilares). Los anticuerpos monoclonales son versiones artificiales (sintéticas) de una proteína del sistema inmunitario. El bevacizumab puede inyectarse en los papilomas y combinarse con el uso de un láser de colorante pulsado para evitar que los papilomas desarrollen nuevos vasos sanguíneos, que son necesarios para alimentar los nutrientes del tumor.
Recientemente, se ha demostrado que el Avastin es muy eficaz cuando se administra por vía intravenosa (a través de un catéter intravenoso en una vena) después de la extirpación quirúrgica de papilomas. Esta forma de tratamiento parece especialmente útil en pacientes con papilomas rápidamente recurrentes en la laringe, tráquea y en el árbol pulmonar. Se necesita más investigación para determinar la seguridad y eficacia a largo plazo de las terapias con anticuerpos monoclonales para personas con PRR.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (lFDA, por sus siglas en inglés) ha desarrollado y aprobado una vacuna contra el VPH llamada Gardasil-9 para proteger a las mujeres contra el cáncer de cuello uterino, a los hombres contra el cáncer de pene y tanto a los hombres como a las mujeres. mujeres de contraer verrugas genitales, cáncer anal y potencialmente ciertos tipos de cáncer de cabeza y cuello. Entre los subtipos de VPH cubiertos por la vacuna se encuentran los tipos 6 y 11 de VPH (recuerde, la PRR es causada por los tipos 6 y 11). Los investigadores esperan que el uso de la vacuna Gardasil-9 en niños antes de que estén expuestos al virus disminuya drásticamente la propagación del VPH en la población general.
La vacuna en Australia a través de un programa de vacunación escolar casi ha eliminado nuevos casos de PRR en su continente. Desafortunadamente, este tipo de vacuna no hace que las infecciones existentes desaparezcan, por lo que aún queda trabajo por hacer para tratar a las personas que ya están infectadas. Aún no se ha establecido el papel exacto de las vacunas contra el VPH con respecto a la PRR, pero se ha realizado un estudio clínico financiado por los CDC para ayudar a determinar el efecto de la vacuna sobre la incidencia y la prevalencia de la PRR en los Estados Unidos.
Otras terapias activas en investigación incluyen el uso de inhibidores de puntos de control como Pembrolizumab (Keytruda) y dos vacunas terapéuticas de ADN-VPH (INO-3107 administrada mediante electrocorpación en estudio por Inovio y PRRGN-2012, una vacuna de adenovirus de gorila en estudio por Precigen).
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre la papilomatosis respiratoria recurrente en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Recurrent respiratory papillomatosis” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
Vea también nuestra página en inglés de NORD: Recurrent respiratory papilomatosis.
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