Resumen
La siderosis superficial es un trastorno degenerativo incapacitante que afecta el cerebro y la médula espinal.
El sangrado (hemorragia) persistente o recurrente a largo plazo en el espacio subaracnoideo del cerebro produce una acumulación tóxica de hemosiderina (un componente importante del suministro de hierro) en la superficie del cerebro y la piamadre a partir del líquido cefalorraquídeo circulante.
El espacio subaracnoideo es una región situada en el cráneo, específicamente entre dos de las capas protectoras del cerebro y la medula espinal llamadas meninges, la piamadre (la capa más interna) y la aracnoides (la capa intermedia). Su nombre ‘subaracnoideo’ proviene precisamente de su localización, ya que ‘sub’ significa ‘debajo de’, y ‘aracnoideo’ hace referencia a la meninge aracnoides. Este espacio es de vital importancia en el sistema nervioso, ya que es el lugar por donde circula el líquido cefalorraquídeo, un líquido transparente y acuoso que protege al cerebro y la médula espinal de lesiones proporciona nutrientes y elimina desechos.
Las personas con siderosis superficial presentarán uno o más de la tríada clásica de síntomas: pérdida de audición, falta de coordinación del movimiento (ataxia) y dificultades motoras debido a la sospecha de lesión de la médula espinal (mielopatía) con signos piramidales como aumento de reflejos, debilidad y rigidez (espasticidad). El reconocimiento adecuado y el diagnóstico temprano de la siderosis superficial permiten planear el mejor manejo.
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Sinónimos
- Siderosis superficial del sistema nervioso central
- Siderosis subpial
- Siderosis cerebelar
- Hemosiderosis superficial
- Hemosiderosis del sistema nervioso central
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Subdivisiones
- Siderosis superficial infratentorial, tipo 1 (clásica) (iSS)
- Siderosis superficial cortical (SSc)
- Siderosis superficial infratentorial, tipo 2 (secundaria)
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Signos y Síntomas
Las señales y síntomas por lo general comienzan después de un evento que los inicia. Normalmente, el período entre la aparición de síntomas y el evento desencadenante de hemorragia oscila entre 10 y 30 años.
Las señales y síntomas se presentarán según la ubicación del depósito de hemosiderina y el estado de debilidad del tejido neural. La intensidad de la deposición que se muestra en las imágenes no siempre se corresponderá con el grado de discapacidad debido a la naturaleza progresiva y lenta del trastorno. Los primeros síntomas pueden ser sutiles y pueden incluir zumbidos en los oídos (tinnitus), quejas de mareos o informes de olores fantasma.
Con el avance de la enfermedad, las señales y síntomas pueden incluir:
- Discapacidad auditiva progresiva en ambos oídos (en 95% de los casos)
- Ataxia progresiva (en 88 % de los casos) como problemas generalizados de equilibrio y de la marcha y para controlar los movimientos
- Mielopatía (enfermedad de la medula espinal) con signos piramidales (en 76% de los casos)
- Reflejos (respuestas que se presentan cuando el cuerpo recibe cierto estímulo) hiperactivos (hiperreflexia)
- Reflejo anormal del pie llamado signo de Babinski (que es uno de los reflejos normales hasta los 2 años, pero que si está presente después indica problemas neurológicos) que consiste en que el dedo gordo se mueva hacia arriba y los otros dedos se abran en abanico después de que se ha frotado firmemente la planta del pie
Las señales y síntomas adicionales incluyen:
- Deterioro cognitivo leve
- Movimientos oculares incontrolados (nistagmo)
- Falta del control de la amplitud de los movimientos corporales llamada dismetría (por ejemplo, al tratar de alcanzar un objeto, los afectados por dismetría llevan la mano más allá del objeto)
- Dificultad para tragar (disfagia)
- Rigidez muscular (espasticidad)
- Pérdida del olfato (anosmia)
- Pérdida del gusto (ageusia)
- Pupilas de diferentes tamaños en los ojos (anisocoria)
- Disfunción de la vejiga
- Disfunción del intestino
- Defectos sensoriales, en que hay dificultades para absorber y reaccionar correctamente a estímulos sensoriales como la luz, el sonido, el tacto
- Disfunción motora leve
- Dolores en los nervios (neuropatía)
- Dolor de cabeza
- Disfunción del sistema nervioso autónomo, la parte de su sistema nervioso que controla las acciones involuntarias, tales como los latidos cardíacos y el ensanchamiento o estrechamiento de los vasos sanguíneos
- Incapacidad para realizar movimientos rápidos y coordinados (disdiadococinesia)
- Dificultad para hablar (disartria)
La siderosis superficial se puede clasificar según las regiones del cerebro afectadas. Se reconocen dos formas distintas:
La siderosis superficial cortical (SSc) es una variante de la siderosis superficial en que el depósito de hemosiderina se limita a los surcos corticales sobre las convexidades de los hemisferios cerebrales, en las regiones supratentoriales sin afectar el cerebelo, el tronco encefálico y la médula espinal afectados en los síntomas clásicos. Los surcos del cerebro son cavidades que se forman entre los lóbulos cerebrales para así formar las partes que componen a la corteza cerebral, En muchos casos, la siderosis superficial cortical se debe a angiopatía amiloide cerebral, un trastorno cerebral de pequeños vasos relacionado con la edad. Los síntomas incluyen:
- Episodios neurológicos focales (en solamente una región del cuerpo) transitorios
- Deterioro cognitivo
- Convulsiones generalizadas
- Dolores de cabeza
- Mayor riesgo de hemorragia intracerebral
La tienda del cerebelo separa la región supratentorial de la infratentorial. La región supratentorial del cerebro es el área situada encima de la tienda del cerebelo y el área del cerebro debajo de la tienda del cerebelo es la región infratentorial. La región supratentorial contiene el cerebro, mientras que la región infratentorial contiene el cerebelo, el tronco encefálico y otras estructuras. La tienda del cerebelo es una extensión de la meninge más externa llamada duramadre y es formada por tejido conectivo fibroso que se extiende horizontalmente entre el cerebro y el cerebelo Vea una imagen en el siguiente enlace: ps://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/gpid
La siderosis superficial cortical infratentorial (iSS) resulta de un sangrado recurrente o persistente en el espacio subaracnoideo con depósito de hemosiderina. Afecta especialmente al tronco encefálico y al cerebelo y se presenta con mayor frecuencia con las siguientes señales y síntomas:
- Ataxia de la marcha
- Mielopatía
- Problemas de audición.
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Causas y Herencia
El cuerpo humano tiene una capacidad limitada para deshacerse de los productos sanguíneos en el espacio subaracnoideo, pero en casos muy raros, el sangrado crónico o intermitente a lo largo de los años resulta en que se acumulen cantidades muy grandes de moléculas de hierro tóxicas allí.
La siderosis superficial es un trastorno adquirido causado por una hemorragia subaracnoidea crónica de larga duración, que resulta en el depósito de hemosiderina en las estructuras nerviosas. La hemosiderina es una sustancia de color amarillo oscuro que representa un complejo de almacenamiento de hierro que se forma por la degradación de la hemoglobina o una vía metabólica anormal de la ferritina. La acumulación de la hemosiderina genera daño, provocando la disfunción progresiva del sistema nervioso central. La hemorragia puede ser causada por tumores, anomalías vasculares, como hematomas, lesiones y defectos en las membranas que rodean el cerebro como sacos que sobresalen de la columna cerebral llamados meningoceles o que ocurren por desgarros de cirugía de columna llamados pseudomeningoceles.
Otras causas incluyen traumas debido a cirugías craneales o de la medula espinal, tumores cerebrales, anomalías vasculares, recrecimiento capilar frágil después de una cirugía cerebral, daño a los nervios (lesión del plexo braquial), lesión en la cabeza o médula ósea expuesta al espacio espinal (intratecal).
El trauma es la causa más común, que a menudo ocurre décadas antes de que comiencen los síntomas.
Debido a que la hemosiderina no es soluble, la gravedad la atrae hacia las superficies situadas debajo de la piamadre (subpiales). Dormir acostado boca arriba provoca grandes acumulaciones de hemosiderina en el cerebelo. Las secciones de los nervios craneales, el tronco del encéfalo y la médula espinal también pueden quedar recubiertas de hemosiderina. La exposición prolongada a moléculas de hierro libre liberadas por la capa de hemosiderina es tóxica para el tejido neural subyacente.
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Frecuencia
La siderosis superficial afecta a todas las razas y grupos de edad, y los hombres se ven afectados tres veces más que las mujeres. Se estima que la prevalencia de siderosis superficial es de 1 entre un millón de personas. En los EE. UU., en 2020 hay aproximadamente 200 casos diagnosticados, casi el doble del número de pacientes diagnosticados confirmados en 2014. Este aumento se debe a la mejora de las técnicas de resonancia magnética y al mayor conocimiento de la enfermedad por los neurólogos y radiólogos (neurorradiólogos). Se cree que en realidad la siderosis superficial afecta a más personas de las que se diagnostica actualmente.
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Diagnóstico
El tiempo medio de que se noten los primeros síntomas como zumbidos en los oídos (tinnitus), quejas de mareos o informes de olores fantasma hasta el diagnóstico de siderosis superficial puede ser de hasta diez años, en parte debido a la lenta progresión de la enfermedad.
Los médicos deben hacer un examen detallado con revisión de las quejas de las personas afectadas y con el historial médico a largo plazo, centrándose en procedimientos quirúrgicos previos, historia de aneurismas, contusiones traumáticas o accidentes ocurridos hace treinta o cuarenta años en pacientes mayores.
La resonancia magnética es el mejor examen para hacer la evaluación y diagnóstico de la siderosis superficial. Los hallazgos son característicos, con todas las superficies pial y ependimaria recubiertas con hemosiderina de “señal baja”, en particular las del tronco encefálico y el cerebelo). En casos prolongados, también puede haber atrofia cerebelosa.
Estos hallazgos se ven en el examen:
- T1: señal baja
- T2: señal baja
- GE (eco de gradiente): señal baja con floración
- SWI: señal baja con floración
Como parte del estudio de la siderosis superficial, si no se identifica ninguna lesión en el dentro del craneo, se deben realizar imágenes de todo el canal espinal que pueden identificar tumores u otras condiciones que causen hemorragia. Un mielograma por tomografía computadorizada es el método preferido para determinar la ubicación de un sangrado sospechoso debido a un defecto dural.
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Tratamiento
El primer paso para hacer el tratamiento después de un diagnóstico es determinar si hay una fuente de sangrado. Aunque, a pesar de una investigación, en muchos casos no se identifica la causa. El tratamiento inicial consiste en la eliminación de la fuente de sangrado. Sin embargo, una vez que la superficie del sistema nervioso central ya ha sido afectada mucho por la hemosiderina, aunque se pueda eliminar la fuente de sangrado, no se detiene la progresión del deterioro clínico.
Los tres métodos sugeridos para detener una hemorragia son:
- Inyección de pegamento de fibrina en el lugar del desgarro dural
- Colocación de un parche sanguíneo epidural, en el caso de fugas pequeñas, que puede extraer la duramadre del hueso circundante e inmovilizar la médula espinal el tiempo suficiente para que se produzca la curación
- Cierre quirúrgico de defectos durales u otros sitios de sangrado activo, que es la mejor opción para detener el depósito adicional de hemosiderina.
La progresión de los déficits neurológicos continuará mientras se sigan liberando moléculas de hierro libre de la hemosiderina existente. La eliminación del depósito de hemosiderina en la superficie subpial es fundamental para detener la atrofia cerebelosa y el daño neural. Esta eliminación debe lograrse mediante quelación del hierro, un tratamiento utilizado para eliminar el exceso de hierro de la sangre.
Para que un medicamento quelante alcance el efecto deseado, debe llegar a los sitios diana en una concentración suficiente, o sea, que para llegar al cerebro debe cruzar la barrera hematoencefálica, una membrana selectivamente permeable que regula el paso de moléculas desde el torrente sanguíneo al tejido cerebral.
El medicamento quelante de hierro llamado deferiprona ha demostrado cruzar la barrera hematoencefálica. Sin embargo, tiene eficacia limitada por su extenso metabolismo en el hígado. Las personas a quienes se les prescribe deferiprona requieren una estrecha vigilancia debido a los posibles efectos secundarios, como la disminución importante del número de leucocitos de la sangre que puede aumentar las chances de que se tengan infecciones.
La atención de la persona afectada necesita de varios especialistas de acuerdo a los síntomas. Es posible que las personas afectadas necesiten un tiempo de recuperación mayor que el promedio cuando se hacen procedimientos, cirugías o tienen enfermedades. Se puede hacer una evaluación neuropsicológica cuando hay más deterioro cognitivo y social, problemas de memoria o cambios de comportamiento. El 20% de las personas que tienen deterioro cognitivo leve o progresivo inicialmente pueden progresar a demencia neurodegenerativa.
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Investigaciones
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “superficial siderosis” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu.
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