Última actualización:
06/23/2023
Años publicados: 2018, 2023
NORD agradece a Neha Singh, BS, investigador clínico, Song Park, MD, instructor interino, y Paul Nghiem, MD, PhD, profesor y director de Dermatología de la Universidad de Washington, por su ayuda en la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 6 de septiembre del 2023.
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una forma rara de cáncer de piel. Es un tipo de cáncer agresivo que puede diseminarse (hacer metástasis) a otras áreas del cuerpo. Se desconoce la causa de la enfermedad, pero existen varios factores ambientales e inmunológicos que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Las pautas de tratamiento están evolucionando rápidamente con nuevos estudios y opciones de tratamiento.
El CCM se caracteriza como un carcinoma neuroendocrino porque implica la interacción entre el sistema nervioso y el sistema endocrino.
El carcinoma de células de Merkel afecta con mayor frecuencia a regiones de la piel que están expuestas al sol, incluida la cabeza, el cuello y los brazos, pero también puede desarrollarse en otras áreas del cuerpo que normalmente no están expuestas al sol.
En la mayoría de las personas, el primer signo del carcinoma de células de Merkel es un pequeño bulto (nódulo) en la piel, que suele ser firme y aparece del color de la piel o de color rojo violeta. A veces, el nódulo puede tener una superficie brillante o estar cubierto de pequeños vasos ensanchados (dilatados) y también tiende a crecer rápidamente. A menudo, no hay síntomas asociados con el nódulo.
Aunque es poco común en el CCM, el crecimiento anormal puede abrirse (ulcerarse) y formar una llaga abierta con costras. Algunos médicos utilizan el acrónimo “AEIOU” para señalar hallazgos clínicos característicos que indican la necesidad de que se realice un examen minucioso en una persona con el objetivo de conseguir un diagnóstico precoz:
En algunos casos, los ganglios linfáticos a los que drena la lesión primaria pueden agrandarse (linfadenopatía). Esta es una indicación clínica (mediante palpación y/o imágenes) de que la enfermedad se ha extendido al lecho de ganglios linfáticos (regionales) cercano al tumor. Esto puede ocurrir tanto en personas que presentan una lesión cutánea primaria como en aquellos que no la presentan.
Las personas afectadas con CCM sin un tumor primario (sin lesión cutánea original) tienden a tener mejores resultados en comparación con las personas con tumor primario y afectación de los ganglios linfáticos porque es probable que su sistema inmunológico haya podido eliminar la lesión primaria y, por lo tanto, tienen más probabilidades de ser capaz de eliminar pequeñas cantidades de células de Merkel no detectadas que pueden estar presentes en otras partes del cuerpo.
Los tumores de CCM que son mayores se asocian con un riesgo moderadamente mayor de recurrencia y diseminación a los ganglios linfáticos. Sin embargo, incluso los tumores de CCM pequeños conllevan un riesgo de alrededor del 25% de propagarse a los ganglios linfáticos cercanos. El carcinoma de células de Merkel también se puede diseminar a otras áreas del cuerpo, como el hígado, los huesos, el páncreas y otras ubicaciones de la piel o las paredes del cuerpo.
Se han establecido varios factores de riesgo para el CCM. Estos incluyen tener más de 50 años, tener la piel clara, experimentar una exposición prolongada al sol (luz ultravioleta) o tener un sistema inmunológico debilitado o comprometido. Las personas con afecciones que inhiben el sistema inmunológico tienen un riesgo elevado de desarrollar CCM. Sin embargo, más del 90% de las personas con CCM no tienen ningún problema conocido con su sistema inmunológico.
Los investigadores han determinado que el carcinoma de células de Merkel se asocia frecuentemente (como el 80%) con un virus llamado poliomavirus de células de Merkel (MCPyV). Ahora está claro que la mayoría de las personas se infectan con MCPyV en la edad adulta, pero parece que el virus no causa ningún síntoma excepto en situaciones muy raras en las que con el pasar del tiempo, conduce al CCM. Además, algunas personas desarrollan carcinoma de células de Merkel sin la presencia del poliomavirus de células de Merkel (más o menos el 20%), y estos casos suelen estar asociados con una exposición intensa a los rayos UV.
En 2020, se reportaron aproximadamente 3000 personas por año diagnosticadas con este cáncer en los Estados Unidos. La incidencia proyectada es de 3200 casos para el año 2025. La incidencia (número de personas que desarrollan un trastorno durante un período determinado, como un año) es de aproximadamente 0,7 personas por cada 100.000 personas en la población general de los Estados Unidos. En personas mayores de 85 años la incidencia es de aproximadamente 9,8 personas por 100.000. Existe una diferencia de 100.000 veces entre el riesgo de desarrollar CCM en pacientes menores de 30 años en comparación con aquellos con mayor edad.
Aproximadamente el 60% de los tumores de CCM surgen en hombres. En los últimos 15 años, la incidencia se ha triplicado en Estados Unidos y puede ser letal para aproximadamente un tercio de las personas afectadas.
El diagnóstico de carcinoma de células de Merkel se basa en la identificación de los síntomas característicos, una historia detallada del paciente, una evaluación clínica exhaustiva y una variedad de pruebas especializadas.
Pruebas clínicas y diagnóstico
Un médico puede extraer una pequeña muestra de piel afectada para estudiarla con un microscopio, lo que también se conoce como biopsia. Los tipos más comunes de biopsias incluyen una biopsia por afeitado (se extrae parte de la parte superior del tejido anormal con un bisturí) o una biopsia por punción (se extrae un pequeño cilindro de tejido). Luego, la muestra es examinada por un médico patólogo, que es un especialista capacitado en examinar tejidos y células para comprender la base de la enfermedad.
Para garantizar una atención adecuada para el CCM, los médicos suelen realizar una biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB) para determinar si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos de drenaje. Se utiliza una biopsia del ganglio linfático centinela para determinar los primeros ganglios linfáticos a los que se puede haber extendido el cáncer. Esta técnica se utiliza para identificar el ganglio linfático centinela (cuenca ganglionar de drenaje). Este procedimiento se realiza en el quirófano. Durante este procedimiento, un médico inyectará un tinte radiactivo en el sitio de la lesión primaria. Luego, el tinte viajará hasta el ganglio linfático centinela y se acumulará en él. Los médicos podrán ver esto a través de una sonda especial que puede ver el tinte radiactivo. Luego se extirpa el ganglio linfático centinela y se examina cuidadosamente bajo un microscopio para detectar incluso una pequeña cantidad de células tumorales de MCC.
Para ver si el cáncer se ha diseminado, se utilizan técnicas de imagen que incluyen la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada (CT) y, ocasionalmente, la resonancia magnética (MRI). Los médicos suelen recomendar una combinación de PET/CT. Estos exámenes recopilan información sobre cuánta actividad metabólica (captación de glucosa, medida mediante PET) tiene un cáncer al mismo tiempo que mapea las estructuras corporales adyacentes (CT). La PET/CT tiene una mayor sensibilidad en comparación con la tomografía computarizada sola y, a menudo, es la modalidad de imagen preferida para determinar el estadio del cáncer.
El CCM tiene una mayor propensión a haber metastatizado en el momento del diagnóstico en comparación con otros cánceres de piel.
Cuando a una persona se le diagnostica carcinoma de células de Merkel, se requieren estudios adicionales para determinar la extensión o el “estadio” de la enfermedad. La estadificación es importante para ayudar a caracterizar el curso de la enfermedad y determinar los enfoques de tratamiento adecuados. Se pueden utilizar diversas pruebas de diagnóstico para estadificar el carcinoma de células de Merkel (por ejemplo, el análisis de sangre, SLNB, tomografía computarizada) como se mencionó anteriormente. El carcinoma de células de Merkel tiene un sistema de estadificación de consenso mundial establecido. Este sistema de estadificación se resume en: Disease stages (en inglés)
El diagnóstico y tratamiento del carcinoma de células de Merkel requiere del esfuerzo coordinado de un equipo de profesionales médicos enfocados en diagnosticar y tratar trastornos de la piel (dermatólogos); diagnosticar y tratar el cáncer (oncólogos médicos); tratamiento del cáncer mediante cirugía (oncólogos quirúrgicos); tratamiento del cáncer mediante radiación (oncólogos radioterapeutas); enfermeras de oncología; dietistas; psiquiatras; y/u otros profesionales sanitarios. A menudo también está indicado el apoyo psicosocial para toda la familia debido a la rareza y al riesgo relativamente alto de este cáncer.
El tipo de tratamiento puede variar, dependiendo de numerosos factores, como el estadio de la enfermedad; tamaño del tumor; ubicación del tumor; la presencia o ausencia de ciertos síntomas o características histopatológicas del tumor; la edad y la salud general de una persona; y/u otros factores como la salud inmunológica. Las decisiones relativas al tratamiento deben ser tomadas por los médicos y otros miembros del equipo de atención médica en consulta cuidadosa con la persona basándose en las características específicas de su tratamiento, una discusión detallada de los posibles beneficios y riesgos, incluidos los posibles efectos secundarios y los efectos a largo plazo; preferencia del paciente; y otros factores apropiados.
En general, para las personas que tienen enfermedad localizada sin afectación de los ganglios linfáticos y sin diseminación (a distancia) del cáncer, se recomienda la cirugía para extirpar el carcinoma primario de células de Merkel. Por lo general, el tumor se extirpa junto con parte de la piel sana que lo rodea (escisión local amplia). Si los ganglios linfáticos cercanos también se ven afectados, pero el cáncer no se ha diseminado (metastatizado) más, entonces los ganglios linfáticos afectados generalmente se tratan mediante cirugía y/o radioterapia. La extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos es llamada disección de ganglios linfáticos o linfadenectomía.
Para algunas personas, se puede recomendar radioterapia después de la cirugía. Esto se llama radiación adyuvante y se administra después de la terapia primaria (en este caso, cirugía) para reducir el riesgo de que el cáncer regrese. La radioterapia adyuvante significa que la radioterapia se utiliza para destruir las células cancerosas que quedan después de que la cirugía haya extirpado todo tumor clínicamente detectable (tumor visible). La radioterapia utiliza rayos X o formas similares de radiación para destruir directamente las células cancerosas. La radioterapia también se puede utilizar como terapia primaria en personas para quienes no es posible la extirpación quirúrgica del cáncer.
A la mayoría de las personas con enfermedad recurrente o metastásica se les recomienda someterse a inmunoterapia.
La inmunoterapia es un tratamiento en el que se usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se usan sustancias elaboradas por el cuerpo o en el laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tratamiento para el cáncer es un tipo de terapia biológica.
Algunos tipos de células inmunitarias, como las células T, y algunas células cancerosas tienen ciertas proteínas en su superficie, llamadas proteínas de puntos de control, que ayudan a mantener bajo control las respuestas inmunitarias. Cuando las células cancerosas tienen una gran cantidad de estas proteínas, las células T no las pueden atacar y eliminar. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios bloquean estas proteínas y aumentan la capacidad de las células T para eliminar las células cancerosas.
La inmunoterapia tiene como objetivo mejorar la capacidad innata del cuerpo para combatir el cáncer utilizando el sistema inmunológico. Por ejemplo, avelumab es un tipo de inmunoterapia llamada bloqueo PD-L1, que libera los «frenos» del sistema inmunológico que algunos cánceres utilizan para intentar evadir las células inmunitarias.
Ensayos clínicos recientes de agentes bloqueadores de PD-1 o PD-L1 (como el avelumab, pembrolizumab y nivolumab) en el CCM avanzado han demostrado que hay una respuesta duradera al tratamiento en aproximadamente el 60% en pacientes que no han sido tratados previamente con quimioterapia. Se ve una mejora duradera en aproximadamente del 32% para los pacientes que han sido tratados previamente con quimioterapia. Debido a que estas respuestas de inmunoterapia son muy duraderas (duran años), en comparación con la quimioterapia (que generalmente duran meses), estos hallazgos han llevado rápidamente a una preferencia por la inmunoterapia sobre la quimioterapia para el CCM.
Con base en los datos de los ensayos clínicos, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó la inmunoterapia avelumab (Bavencio) en 2017 y pembrolizumab (Keytruda) en 2018 para el tratamiento de adultos y niños mayores de 12 años con Merkel metastásico. carcinoma de células.
Históricamente, la quimioterapia era la opción de tratamiento sistémico preferida para la enfermedad recurrente o metastásica. Sin embargo, la quimioterapia sólo ofrece un beneficio limitado con un período promedio de control de la enfermedad de aproximadamente 90 días desde el inicio de la terapia. También existen preocupaciones sobre el uso de quimioterapia porque normalmente suprime la actividad del sistema inmunológico. Como consecuencia, ya no se recomienda la quimioterapia como agente de primera línea para pacientes con CCM metastásico que son elegibles para inmunoterapia. Generalmente se reserva para pacientes cuya enfermedad no responde a la inmunoterapia o para pacientes con tumores particularmente avanzados con intención paliativa (no curativa, solamente para mejorar la calidad de vida).
Las opciones para las personas que no mejoran con la terapia anti-PD-(L)1 de primera línea son limitadas. En estos casos, algunos médicos han usado la combinación de ipilimumab, un inhibidor de CTLA-4, y nivolumab, un inhibidor de PD-1, y han mostrado que pueden ser efectivos con una tasa de respuesta de más o menos 30%.
Pazopanib o imatinib, que son inhibidores de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), han mostrado cierto beneficio en el tratamiento del carcinoma de células de Merkel. Es necesaria más investigación para determinar la seguridad y eficacia a largo plazo de estas terapias para el carcinoma de células de Merkel.
Sandostatin es un medicamento análogo de la somatostatina que también ha demostrado eficacia en el tratamiento de cánceres neuroendocrinos, incluido el CCM. La somatostatina actúa desactivando las señales de crecimiento del cáncer.
La radioterapia paliativa implica el tratamiento de tumores con radioterapia sin intención curativa. Se hace para reducir tumores más grandes o en combinación con inmunoterapia, con el objetivo de mejorar la calidad de vida.
Varios ensayos también han investigado la eficacia de las terapias intralesionales y han mostrado resultados buenos. Un agente clínicamente disponible (aprobado para un tumor llamado melanoma) que ha demostrado eficacia según múltiples informes de casos de CCM es el talimogén laherparepvec (T-VEC; un virus oncolítico modificado).
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre el carcinoma de células de Merkel en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Merkel cell carcinoma” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:
Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
Vea también nuestra página en inglés de NORD: Merkel Cell Carcinoma.
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