Última actualización:
April 30, 2021
Años publicados: 2021
NORD agradece a Robert J. Wong, MD, MS, División de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y Asuntos de Veteranos del Sistema de Salud de Palo Alto; Carol Brosgart, MD, División de Salud Global, Universidad de California en San Francisco; Robert G. Gish, MD, director médico de la Hepatitis B Foundation, y a la Hepatitis B Foundation por la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 4 de enero del 2024.
La hepatitis D es una enfermedad del hígado (hepática) causada por el virus de la hepatitis delta (VHD). El VHD se conoce como “virus satélite” o “virus incompleto” porque sólo puede infectar a personas que también están infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB).
Las personas con una infección por VHD pueden tener una coinfección aguda (una infección descubierta al mismo tiempo que el VHB) o una infección nueva o “sobreinfección” (cuando un paciente ya infectado por el VHB después adquiere el VHD). Ambas formas de infección pueden causar una enfermedad crónica a largo plazo. La infección simultánea por el VHB y el VHD se considera la forma más grave de hepatitis vírica crónica, dada su progresión más rápida hacia el carcinoma hepatocelular y el fallecimiento por causas hepáticas.
La infección por el VHD puede prevenirse mediante vacunación contra la hepatitis B,
La edad de aparición puede ocurrir en el nacimiento a través de la transmisión de madre a hijo (poco común) y, lo que es más importante, puede ocurrir a través de una infección en la edad adulta. El VHD crónico también se asocia con una progresión más acelerada de la enfermedad hepática, un mayor riesgo de cáncer de hígado y el desarrollo temprano de complicaciones hepáticas en personas que ya han desarrollado cirrosis (enfermedad hepática en etapa terminal), insuficiencia hepática, trasplante de hígado y muerte.
La infección por el VHD es poco común en los Estados Unidos, donde la mayoría de los casos ocurren entre personas que migran o viajan a los Estados Unidos desde países donde el VHD es común. Debido a que la hepatitis D no es una afección de declaración obligatoria a nivel nacional, se desconoce el número real de casos de hepatitis D en los Estados Unidos.
Estudios recientes estiman que la prevalencia del VHD oscila entre 12 y 74 millones de personas afectadas en todo el mundo, y probablemente afecte al 5%-10% de las personas afectadas con infección crónica por VHB.
A pesar de la gravedad de esta enfermedad y de lo rápido que puede provocar daño y deterioro del hígado, no existen recomendaciones actuales de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) ni de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para que esta sea una enfermedad de declaración obligatoria, y no hay Terapias aprobadas por la FDA disponibles para el tratamiento del VHD. Un medicamento llamado bulevirtida (Hepcludex, Myr/Gilead Sciences) está aprobado en Europa. Además, hay muchas terapias en investigación.
Uno de los primeros médicos en describir el VHD fue el Dr. Mario Rizzetto en la década de 1970. El Dr. Rizzetto detectó un nuevo complejo antígeno-anticuerpo en los núcleos de las células hepáticas de personas con infección crónica por VHB y lo llamó antígeno delta. Los antígenos son moléculas capaces de estimular una respuesta inmune y los anticuerpos (inmunoglobinas) son proteínas en forma de Y producidas por las células B del sistema inmunológico en respuesta a la exposición a antígenos. Este antígeno delta finalmente fue confirmado por otros y se convirtió en lo que hoy conocemos como HDV.
Como se comentó anteriormente, el VHD puede presentarse como una coinfección o una sobreinfección. La coinfección ocurre cuando una persona está infectada simultáneamente con el VHB y el VHD, lo que generalmente es menos común que la sobreinfección. La sobreinfección ocurre cuando una persona que ya está infectada con el VHB adquiere la infección por el VHD. La infección se puede adquirir al nacer a través de la transmisión de madre a hijo o puede adquirirse en la edad adulta a través de diferentes rutas de infección que se detallan a continuación.
La infección por HDV puede ocurrir y resolverse repentinamente (enfermedad aguda) o evolucionar hacia una enfermedad de larga duración (enfermedad crónica). Las señales y los síntomas de la infección aguda por VHD suelen aparecer entre 3 y 7 semanas después de la infección inicial y son indistinguibles de los síntomas observados en otros tipos de infección por hepatitis viral aguda. Algunos de estos síntomas incluyen:
Estos síntomas pueden progresar hasta provocar insuficiencia hepática y muerte en algunos casos o pueden resolverse y convertirse en una infección crónica.
La infección crónica por VHD, por otro lado, acelera la progresión de la enfermedad hepática en personas que tienen VHB crónico, lo que resulta en el desarrollo más temprano de cirrosis, una condición médica en la que el hígado está cicatrizado y permanentemente dañado, cáncer de hígado y descompensación hepática. Una persona con VHB crónica que adquiere una infección por VHD tiene muy pocas posibilidades de eliminar el virus espontáneamente, y más del 80% de las personas afectadas por VHD desarrollarán una infección crónica por VHD como sobreinfección.
La hepatitis D es causada por el HDV, que es un virus único con procesos de replicación defectuosos. Debido a que no puede replicarse como otros virus, requiere coinfección con el VHB crónico para sobrevivir y replicarse, lo que significa que solamente puede infectar a personas que ya tengan una infección por VHB.
El VHD es un virus de ARN monocatenario y sólo codifica 2 proteínas (antígeno grande y pequeño del VHD). Como se señaló anteriormente, puede presentarse como una coinfección simultánea por VHB y VHD o, más comúnmente, como una sobreinfección por VHD en pacientes con VHB crónico subyacente. El VHD tiene 8 perfiles genéticos distintos (genotipos), cada uno con 2 a 4 subtipos. El genotipo 1 es el más prevalente en todo el mundo y se observa predominantemente en Europa y América del Norte. El genotipo 2 se observa con mayor frecuencia en Asia y Medio Oriente. El genotipo 3 se observa principalmente en la cuenca del Amazonas. El genotipo 4 se observa en Taiwán, China y Japón. Los genotipos 5 a 8 se observan principalmente en África, aunque algunos estudios han informado la presencia de los genotipos 5 a 7 en regiones europeas con patrones de inmigración más nuevos.
El VHD se transmite principalmente a través de actividades que implican contacto percutáneo (por ejemplo, una punción a través de la piel) y, en menor medida, a través del contacto de las mucosas (a través de los tractos digestivo, genital y urinario) con sangre o fluidos corporales infecciosos. Ejemplos de posibles vías de infección incluyen: contacto sexual con una persona infectada, uso de drogas inyectables que implica compartir agujas, jeringas o equipos de preparación de drogas, tatuajes, contacto con sangre o llagas abiertas con sangre de una persona infectada, pinchazos con agujas o exposición a instrumentos afilados y contaminados, compartir artículos como afeitadoras o cepillos de dientes con una persona infectada, y de madre a hijo a través del nacimiento de una madre infectada.
La vacunación contra el VHB previene la coinfección por el VHD, por lo que la expansión de los programas de vacunación infantil contra el VHB ha comportado una reducción de la incidencia de la hepatitis D en todo el mundo.
Los portadores crónicos del VHB corren el riesgo de infección por el VHD. Quienes no están inmunizados contra el VHB (sea por enfermedad natural o por vacunación) están expuestos a un riesgo de infección por el VHB, y por tanto también por el VHD.
Entre los grupos de población con más probabilidades de presentar coinfección por el VHB y el VHD se incluyen las poblaciones indígenas, los consumidores de drogas inyectables y las personas con infección por el virus de la hepatitis C o el virus del SIDA (VIH). El riesgo de coinfección también parece ser potencialmente más elevado en las personas que se someten a hemodiálisis, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y los trabajadores sexuales.
Los estudios existentes varían en sus estimaciones de la prevalencia global del VHD, estimando entre 12 y 74 millones, pero muchos creen que la verdadera prevalencia está entre 15 y 20 millones. La variación en las estimaciones de prevalencia se debe a la falta de datos de alta calidad, falta de pruebas de diagnóstico mejores y falta de notrificacion obligatoria de la enfermedad.
Los estudios existentes estiman que la prevalencia del VHD en los EE. UU. oscila entre 100.000 y 150.000 personas afectadas. Si bien el VHD se encuentra en todo el mundo, ciertas regiones y países han observado una mayor prevalencia. Por ejemplo, algunas de las prevalencias más altas se han observado en Mongolia, Somalia, la región de Punjab en la India y la cuenca del Amazonas.
La detección y el diagnóstico del VHD se basan en pruebas de laboratorio de muestras de sangre.
Las recomendaciones de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) sugieren realizar pruebas para detectar el VHD con una prueba de anticuerpos totales en pacientes con VHB crónico que tienen un alto riesgo.
Las personas nacidas en regiones con alta prevalencia también se consideran de altor riesgo. Estas regiones incluyen África occidental, el Cuerno de África, Asia central y septentrional, Mongolia, Pakistán, Japón, Taiwán, Kiribati, Nauru, la región de Oriente Medio, las regiones del Mediterráneo oriental, Turquía, la cuenca del Amazonas y Groenlandia.
Otras personas de alto riesgo son las personas que se inyectan drogas, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las personas con coinfección por VIH o hepatitis C, las personas con riesgo de enfermedades de transmisión sexual y los pacientes con enzimas hepáticas elevadas a pesar de los bajos niveles de ADN (ADN es el ácido desoxirribonucleico, que contiene el material genético) del VHB.
La Hepatitis B Foundation recomienda realizar pruebas de VHD en todos los pacientes con antígeno de la hepatitis B positivo (HBsAg+).
Pruebas clínicas y análisis
La evaluación inicial para el VHD incluye pruebas de laboratorio de muestras de sangre para detectar anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) e IgM totales contra el VHD. Si se detectan anticuerpos totales anti-VHD (incluida la IgG), se deben realizar pruebas cuantitativas con reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La prueba de PCR busca evidencia de infección activa por el VHD, específicamente el ARN (ácido ribonucleico, que contiene información copiada del ADN) del VHD, que muestra que el virus de la hepatitis D (VHD) se está replicando activamente.
Dado que todas las personas con VHD tendrán una infección crónica por VHB, se debe hacer una evaluación integral del VHB. Esto incluye pruebas cualitativas para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg), anticuerpos para la hepatitis B (anti-HBe) y PCR cuantitativa del ADN del VHB, así como pruebas cuantitativas para el antígeno de superficie de la hepatitis B, si están disponibles. También se debe evaluar la inmunidad al virus de la hepatitis A de todas las personas, con una prueba que detecte los anticuerpos totales (incluidos los IgG) del virus de la hepatitis A. Si es negativo, se debe administrar la vacunación adecuada. Todos las personas afectadas también deben hacerse pruebas para detectar el virus de la hepatitis C y del SIDA (VIH).
Las personas con infección por VHD también deben someterse a pruebas de rutina para establecer una línea de base y compararla con el tiempo, y así saber cómo está progresando la enfermedad. Es necesaria la evaluación de las enzimas hepáticas, incluidas la aspartato aminotransferasa, la alanina aminotransferasa y la fosfatasa alcalina.
También se deben realizar pruebas de función hepática, incluida la bilirrubina (bilirrubina directa), la albúmina y el tiempo de protrombina (TP)/cociente internacional normalizado (INR). El recuento de plaquetas debe incluirse para evaluar si hay indicios de la hipertensión portal, ya que es una indicación de cirrosis.
También se debe realizar una evaluación de la cicatrización hepática (fibrosis hepática). En la fibrosis hepática, el tejido conectivo excesivo se acumula en el hígado; este tejido representa la cicatrización en respuesta a la lesión celular hepática crónica repetitiva. Con frecuencia, la fibrosis avanza y compromete la estructura y, finalmente, la función del hígado, a medida que los hepatocitos en vías de regeneración intentan reemplazar y reparar el tejido dañado. Cuando esta alteración es diseminada, resulta en cirrosis.
Las pruebas para la fibrosis hepática pueden consistir en pruebas de diagnóstico por la imagen, análisis de sangre, biopsia hepática y en ocasiones pruebas de imagen específicas para determinar el nivel de rigidez del hígado. Se realizan pruebas para comprobar si hay fibrosis y, si la fibrosis está presente, para determinar su gravedad (estadio). El conocimiento del estadio de la fibrosis puede guiar las decisiones médicas.
Los exámenes de sangre combinan pruebas comunes disponibles con facilidad (AST, ALT, recuento de plaquetas, albúmina, INR) con datos demográficos e información clínica (por ejemplo, edad, índice de masa corporal [IMC], diabetes/alteración de la glucemia en ayunas). Algunos paneles disponibles a la venta (FibroTest [conocido como Fibrosure en los EE.UU.], Hepascore, European Liver Fibrosis panel [ELF]) combinan marcadores indirectos (bilirrubina sérica) y marcadores directos de la función hepática. El mejor uso de estos modeles y paneles es para distinguir entre 2 niveles de fibrosis: ausente a mínima vs moderada a grave; no distinguen con precisión entre fibrosis de grado moderada a grave. Por lo tanto, si se sospecha fibrosis, un enfoque consiste en comenzar con uno de estos paneles y luego indicar las nuevas pruebas de diagnóstico por imágenes no invasivas para detectar la fibrosis, reservando la biopsia hepática como último recurso.
La evaluación de la fibrosis hepática basada en imágenes no invasivas también se puede realizar con opciones como la elastografía transitoria con fibroscan, la elastografía de ondas de corte basada en ultrasonido o la elastografía por resonancia magnética.
Dada la disponibilidad de varias opciones no invasivas para evaluar la fibrosis hepática, la biopsia hepática se usa con menos frecuencia para estadificar el grado de fibrosis hepática, pero aún puede ser útil cuando el diagnóstico no está claro o para evaluar otras enfermedades hepáticas que también pueden estar presentes, como la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y la enfermedad hepática asociada al alcohol (AALD).
Las opciones de tratamiento para la hepatitis D son limitadas y se desconoce el tratamiento óptimo. No hay tratamientos para la hepatitis D aguda.
Si bien actualmente no existen terapias aprobadas por la FDA para el tratamiento del VHD, se han utilizado terapias basadas en interferón (que utilizan proteínas de señalización para hacer que las células cercanas aumenten sus defensas antivirales).
Aunque no está aprobado por la FDA para la hepatitis D crónica se ha demostrado que el interferón alfa (IFN alfa) es beneficioso en la mayoría de los ensayos clínicos. Se recomienda que la forma pegilada de IFN alfa, peginterferón alfa-2a (PEGASYS), sea el medicamento preferido según las directrices de los expertos.
El tratamiento se administra una vez por semana durante al menos un año. El objetivo del tratamiento contra el HDV es suprimir la replicación del HDV y normalizar los niveles de alanina aminotransferasa, lo que ayuda a reducir los riesgos de progresión de la enfermedad, cirrosis y cáncer de hígado.
Cuando la enfermedad progresa a cirrosis, el trasplante de hígado es la única opción viable. es el tratamiento con interferón más utilizado para el VHD.
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha aprobado la bulevirtida (Hepcludex), un inhibidor de la entrada, para tratar el VHD y está disponible en varios países de la Unión Europea y Rusia. Existe una necesidad urgente e insatisfecha de terapias más nuevas y eficaces para el VHD. No ha sido aprobado en Estados Unidos pero su uso está siendo evaluado en EE. UU. y en todo el mundo. Los inhibidores de la entrada viral actúan bloqueando la entrada de un virus a una célula, que es necesaria para la replicación. Dado que todos los pacientes con VHD tienen una infección crónica subyacente por VHB, también se debe implementar tratamiento con terapias contra el VHB para suprimir el ADN del VHB.
El medicamento Lonafarnib es un inhibidor de la prenilación oral de molécula pequeña que también se encuentra en estudio. Los inhibidores de la prenilación pueden alterar los procesos del ciclo de vida del virus que son necesarios para la supervivencia y la replicación. Lonafarnib no ha sido aprobado todavía por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para la hepatitis D, pero ha recibido la designación de medicamento huérfano por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Un medicamento huérfano se dirige a tratar afecciones tan infrecuentes que los fabricantes no están dispuestos a comercializarlos bajo las condiciones de mercado habituales.
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Hepatitis D” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu.
Da BL, Rahman F, Lai WC, Kleiner DE, Heller T, Koh C. Risk factors for delta hepatitis in a North American cohort: Who should be screened? Am J Gastroenterol. 2021;116(1):206-209.
Stockdale AJ, Kreuels B, Henrion MYR, Giorgi E, Kyomuhangi I, de Martel C, et al. The global prevalence of hepatitis D virus infection: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol. 2020;73(3):523-532.
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Chen H-Y, Shen D-T, Ji D-Z, Han P-C, Zhang W-M, Ma J-F, et al Prevalence and burden of hepatitis D virus infection in the global population: a systematic review and meta-analysis. Gut. 2019;68(3):512-521.
Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:
Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
Vea también nuestra página en inglés de NORD: Hepatitis D.
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