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รltima actualizaciรณn: July 12, 2022
Aรฑos publicados: 1986, 1987, 1989, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2003, 2004, 2010, 2015, 2019, 2022
NORD agradece a la Asociaciรณn de Apoyo para Trastornos de las Plaquetas y a los asesores mรฉdicos de PDSA, James Bussel, MD y Douglas Cines, MD, por su ayuda en la preparaciรณn de este informe en ingless. El informe en ingless fue traducido al espaรฑol y modificado por Gioconda Alyea, mรฉdica genetista brasileira, el 17 de julio del 2023.
La trombocitopenia inmune (PTI) es un trastorno hemorrรกgico autoinmune caracterizado por niveles anormalmente bajos de cรฉlulas sanguรญneas llamadas plaquetas (trombocitopenia). Las plaquetas son cรฉlulas sanguรญneas especializadas que ayudan a mantener la integridad de las paredes de los vasos sanguรญneos y ayudan a prevenir y detener el sangrado acelerando la coagulaciรณn donde se necesita. Un recuento normal de plaquetas oscila entre 150 000 y 400 000 por microlitro (ยตL) de sangre, segรบn el laboratorio. Sin embargo, normalmente no se produce un sangrado considerable hasta que el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 o incluso a 30.000/ยตl.
Si alguien tiene un recuento de plaquetas inferior a 100 000/ยตL de sangre sin otra razรณn para tener plaquetas bajas, esa persona podrรญa tener PTI. Los recuentos de plaquetas de 100 a 150 000/ยตL son frecuentes, tienen muchas causas posibles y, por lo general, son menos importantes desde el punto de vista clรญnico. Actualmente no existe una prueba de laboratorio definitiva para diagnosticar la PTI. La mediciรณn de los niveles de anticuerpos antiplaquetarios no se considera diagnรณstica. Mรกs bien, la ITP es un โdiagnรณstico de exclusiรณnโ, lo que significa que los mรฉdicos primero tienen que descartar otras enfermedades como causa de los sรญntomas de un paciente. Las pruebas para excluir otras causas de trombocitopenia dependen de la gravedad, los sรญntomas, los antecedentes mรฉdicos personales y familiares y la experiencia del mรฉdico tratante.
A medida que el recuento de plaquetas disminuye, aumenta el riesgo de sangrados, especialmente por debajo de 50 000/๏ญL (si la funciรณn plaquetaria es relativamente normal). A menudo, la PTI se puede descubrir de manera incidental en pacientes asintomรกticos (lo que significa que no tienen sรญntomas de PTI aparte de un recuento bajo de plaquetas). Estos casos incidentales surgen cuando se obtiene un hemograma por otro motivo, como un control anual de rutina o antes de un procedimiento quirรบrgico o durante el embarazo. Mรกs a menudo, los pacientes con PTI desarrollan sรญntomas inesperados, como sangrado anormal en la piel que produce hematomas (pรบrpura) o pequeรฑos puntos rojos en la piel llamados petequias. Tambiรฉn puede ocurrir sangrado de las membranas mucosas, como la nariz y la boca, y con menos frecuencia del estรณmago, el tracto urinario y gastrointestinal, y con el tiempo, puede haber niveles bajos de glรณbulos rojos circulantes (anemia), especialmente en mujeres que tienen perรญodos menstruales muy abundantes (menstruaciรณn). ). Afortunadamente, el sangrado interno es poco comรบn. La forma mรกs preocupante, pero rara, de esto es el sangrado en el cerebro llamado hemorragia intracraneal (ICH, por sus siglas en inglรฉs).
La PTI se denomina โreciรฉn diagnosticadaโ cuando ha estado presente durante menos de 3 meses, โpersistenteโ cuando ha estado presente durante 3 a 12 meses y โcrรณnicaโ cuando ha estado presente durante mรกs de un aรฑo. El tรฉrmino โagudaโ ya no se usa.
Al menos la mitad de todos los adultos con PTI se quejan de fatiga y una calidad deteriorada de la salud mental y emocional, la salud fรญsica y el funcionamiento social. La PTI puede afectar tantos aspectos de la vida de un paciente y su familia. En algunos casos, las actividades normales incluyendo la escuela, el trabajo, las relaciones y, a veces, la vida diaria se convierte en un desafรญo. Los sรญntomas que a menudo interfieren con las actividades diarias incluyen ansiedad, miedo, depresiรณn, vergรผenza debido a hematomas inexplicables y otros sรญntomas hemorrรกgicos como hemorragia nasal (epistaxis) o ampollas de sangre en la boca, aislamiento, inadecuaciรณn social y frustraciรณn con la incapacidad del paciente para controlar su cuerpo y su salud. Los efectos secundarios de los medicamentos tambiรฉn pueden incomodar mucho.
Los niรฑos tienen tipos similares de sangrado. En el momento del diagnรณstico, sus recuentos de plaquetas pueden ser mรกs bajos que los observados en los adultos, por lo que pueden tener mรกs sangrado en la piel o en la boca, pero es menos probable que los adultos mayores tengan un sangrado grave y potencialmente mortal. Dado que los niรฑos pequeรฑos muchas veces no se sienten mal cuando se presentan con la enfermedad, sus padres suelen estar mรกs preocupados y sentirse peor que los niรฑos. Los sรญntomas de los adolescentes son parecidos a los de los adultos. Los niรฑos son menos capaces de describir sus sรญntomas, pero los estudios han demostrado una calidad de vida deteriorada. Los niรฑos pequeรฑos pueden tener irritabilidad en lugar de fatiga.
Un niรฑo o un adulto pueden no mostrar sรญntomas (ser asintomรกticos) cuando se descubre por primera vez un recuento bajo de plaquetas, o pueden aparecer primero sรญntomas de sangrado y luego se descubre que el recuento de plaquetas es bajo. Las seรฑales y los sรญntomas pueden incluir:
La PTI es una enfermedad de causa autoinmune. En las personas con PTI el sistema inmunitario ataca a las propias plaquetas pues no las reconoce como sus propias cรฉlulas, sino que las ve como sustancias โextraรฑasโ, lo que hace que las cรฉlulas de defensa de la sangre, los linfocitos B y las cรฉlulas plasmรกticas produzcan anticuerpos antiplaquetarios autorreactivos que se adhieren a las superficies plaquetarias.
Los anticuerpos normalmente son producidos por el sistema inmunitario del cuerpo en respuesta a sustancias extraรฑas conocidas como antรญgenos, por ejemplo, infecciones por virus y bacterias, despuรฉs de la vacunaciรณn, o despuรฉs de recibir donaciones de glรณbulos rojos o tejidos de personas no emparentadas.
Los complejos formados de plaquetas y anticuerpos son reconocidos por unas cรฉlulas conocidas como โmacrรณfagosโ, localizados en el bazo y en otros รณrganos, que ingieren y destruyen las plaquetas recubiertas de anticuerpos como lo harรญan normalmente cuando se encuentran con cualquier partรญcula extraรฑa recubierta de anticuerpos. Los autoanticuerpos en la PTI se unen a plaquetas normales en la sangre que circula por el bazo, el hรญgado y en otros lugares. La mรฉdula รณsea intenta compensar la pรฉrdida de las plaquetas, pero la tasa de destrucciรณn de plaquetas puede exceder la capacidad de la mรฉdula para producir nuevas plaquetas y se desarrolla trombocitopenia, especialmente, en los casos graves.
La producciรณn de plaquetas en la mรฉdula รณsea tambiรฉn puede verse afectada cuando los mismos autoanticuerpos que se unen a las plaquetas se unen a los precursores de plaquetas llamados megacariocitos (cรฉlulas de la mรฉdula รณsea llamadas โmegacariocitosโ que producen plaquetas) o cuando las cรฉlulas de defensa llamadas โcรฉlulas Tโ los atacan. Por lo tanto, los mecanismos subyacentes a la PTI y los recuentos de plaquetas muy bajos resultantes pueden implicar una mayor destrucciรณn de plaquetas, una producciรณn de plaquetas reducida o inadecuada, o ambas cosas.
La mรฉdula รณsea intenta compensar produciendo mรกs plaquetas, pero la tasa de destrucciรณn de plaquetas puede exceder la capacidad de la mรฉdula para producir nuevas plaquetas y se desarrolla trombocitopenia. Actualmente no es posible definir la importancia relativa de estos dos factores contribuyentes en un paciente especรญfico.
En la mayorรญa de las personas afectadas, las plaquetas son las รบnicas cรฉlulas atacadas por el sistema inmune y no existe una enfermedad autoinmune subyacente, y en este caso el trastorno se denomina PTI primaria o simplemente PTI, aunque se desconoce la causa de la producciรณn de anticuerpos antiplaquetarios. Sin embargo, quizรกs en 1 de cada 5 personas con PTI hay otra enfermedad asociada en que ya hay una predisposiciรณn para producir autoanticuerpos contra las plaquetas y contra otras cรฉlulas. Esto se llama PTI secundaria.
En los niรฑos, la PTI a menudo aparece poco despuรฉs de una infecciรณn viral sin complicaciones. Esto sugiere que los anticuerpos producidos para combatir sustancias virales extraรฑas (antรญgenos) pueden โreaccionar de forma cruzadaโ con antรญgenos de apariencia similar en las plaquetas, lo que a su vez conduce a la destrucciรณn de las plaquetas. Esto se ha demostrado en el caso de la varicela, por ejemplo. Sin embargo, no existe una forma confiable de predecir quรฉ niรฑo (o adulto) mejorarรก y quiรฉn desarrollarรก PTI crรณnica. La fisiopatologรญa general de la PTI en niรฑos es similar a la de los adultos, pero los niรฑos parecen poder recuperarse espontรกneamente a un ritmo mรกs rรกpido.
Es bastante raro que los pacientes con PTI tengan antecedentes familiares de recuentos bajos de plaquetas. Cuando hay antecedentes familiares de trombocitopenia, los mรฉdicos deben considerar el diagnรณstico de un trastorno plaquetario hereditario (genรฉtico). Las trombocitopenias hereditarias son poco comunes, pero se cree que muchas veces no son correctamente diagnosticadas. Ademรกs de antecedentes familiares de recuentos bajos de plaquetas, el tamaรฑo (generalmente largo) y la forma de las plaquetas en un frotis de sangre, de las caracterรญsticas sindrรณmicas de la persona afectada y la falta de mejora con los corticoides o con la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) indican que puede ser un trastorno plaquetario hereditario. Una trombocitopenia hereditaria no se considera una causa secundaria de PTI, aunque en ciertos casos, como con el sรญndrome de deleciรณn 22q11.2 y el sรญndrome de Wiskott-Aldrich, se puede desarrollar una PTI secundaria en la trombocitopenia hereditaria. Las pruebas genรฉticas se pueden usar para diagnosticar muchas formas de trastornos plaquetarios hereditarios, es decir, familiares, pero muchos de estos casos permanecen sin diagnosticar incluso despuรฉs de dichas pruebas.
La PTI secundaria tambiรฉn puede ser causada por ciertos trastornos autoinmunitarios como el lupus, trastornos inmunitarios hereditarios como la inmunodeficiencia comรบn variable (CVID), el sรญndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS) y el sรญndrome de Evans, en el que la destrucciรณn de glรณbulos rojos mediada por anticuerpos acompaรฑa a la PTI. La PTI secundaria tambiรฉn puede ser causada por infecciones persistentes (como VIH, hepatitis B o C, o CMV), ademรกs de la bacteria estomacal causante de รบlceras, como Helicobacter pylori (principalmente en ciertos paรญses, como Japรณn e Italia), y trastornos linfoproliferativos (como la leucemia linfocรญtica crรณnica) que deterioran el sistema inmunitario. Unos pocos casos que se asemejan a la PTI resultan del uso de ciertas drogas. La PTI secundaria tambiรฉn puede ocurrir en niรฑos despuรฉs de la vacunaciรณn contra el sarampiรณn, las paperas y la rubรฉola (MMR), aunque es raro. Tambiรฉn se han informado casos recientes de PTI con poca frecuencia despuรฉs de la infecciรณn por COVID y la vacunaciรณn para prevenirla.
La PTI ocurre en personas de todas las razas y etnias. La PTI puede ocurrir a cualquier edad, desde los 3 meses hasta mรกs de 100 aรฑos. Alrededor del 40% de todos los pacientes diagnosticados con PTI son niรฑos menores de 10 aรฑos. La incidencia es mรกxima entre los 2 y los 4 aรฑos, y afecta por igual a hombres y mujeres hasta la adolescencia. Entre la adolescencia y los 60 aรฑos, la PTI es mรกs comรบn en mujeres. La prevalencia mรกs alta se da entre hombres y mujeres mayores de 60 aรฑos.
La incidencia (cuรกntas personas son diagnosticadas cada aรฑo) de PTI en adultos en los EE. UU. se estima aproximadamente en 3,3 por 100 000/aรฑo. La prevalencia (cuรกntos tienen PTI en cualquier momento) es de 9,5 por 100.000. En un estudio que analizรณ datos de la Comisiรณn de Atenciรณn Mรฉdica de Maryland, se calculรณ que la prevalencia de la PTI era de 9,5 por 100 000 niรฑos de 1 a 5 aรฑos, 7,3 por 100 000 en niรฑos de 6 a 10 aรฑos y 4,1 por 100 000 en niรฑos de 11 a 12 aรฑos. Dado que los niรฑos con PTI generalmente se recuperan, la cantidad de niรฑos que tienen PTI en cualquier momento es casi igual a la de los diagnosticados anualmente. En todo el mundo, se estima que hay mรกs de 200 000 personas afectadas por la PTI.
En el 80% de los niรฑos que presentan PTI, el trastorno es autolimitado y se resuelve con o sin tratamiento (es decir, espontรกneamente) dentro de los 12 meses, o generalmente antes. Por el contrario, la proporciรณn de adultos con PTI que tienen una condiciรณn crรณnica de por vida es mucho mayor, aproximadamente 50%-70%, aunque faltan datos firmes. Un estudio sugiriรณ que el 60% de los adultos diagnosticados con PTI mejorarรกn en 3 aรฑos. La PTI que se desarrolla en adolescentes suele seguir el curso clรญnico observado en adultos.
La mayorรญa de los pacientes con PTI presentan algรบn tipo de sangrado, tรญpicamente en la piel. En ocasiones, un recuento bajo de plaquetas puede detectarse de manera incidental mediante un hemograma completo (CBC) solicitado para otros fines, como por infecciรณn, antes de una cirugรญa o en un control de rutina en una persona afectada sin sรญntomas aparentes (asintomรกtico). La mayorรญa de las personas afectadas con PTI tienen trombocitopenia โaisladaโ con glรณbulos rojos y glรณbulos blancos de apariencia normal, pero la anemia puede ser el resultado del sangrado y la deficiencia de hierro y pueden ocurrir cambios en el recuento de glรณbulos blancos con una infecciรณn reciente. Si hay recuentos de glรณbulos blancos o glรณbulos rojos mรกs bajos o altos de lo normal, es muy posible que no sean PTI. Las formas secundarias de PTI se sospechan cuando una persona tiene antecedentes de infecciones recurrentes, fiebre o pรฉrdida de peso, ganglios linfรกticos agrandados, dolores en las articulaciones, es posterior a la vacunaciรณn, etc.
El diagnรณstico de PTI generalmente se realiza excluyendo otras causas de trombocitopenia aislada, incluidos ciertos medicamentos y trastornos que afectan la mรฉdula รณsea y reducen la producciรณn de plaquetas. La inspecciรณn del frotis de sangre bajo el microscopio verificarรก que las plaquetas estรฉn realmente reducidas en nรบmero y no simplemente agrupadas o demasiado grandes para ser contadas por mรกquinas automรกticas como plaquetas. Cuando se observan aglomeraciones, se debe medir el recuento de plaquetas usando sangre recolectada en un tubo de tapa azul (citrato) o directamente del dedo para establecer si el recuento de plaquetas en el cuerpo es bajo.
Las plaquetas en la PTI son de tamaรฑo normal o el tamaรฑo puede variar con algunas plaquetas un poco mรกs grandes de lo normal, pero no hay una caracterรญstica que ese siempre presente. Los glรณbulos rojos y los glรณbulos blancos suelen ser normales en nรบmero y parecen normales en su forma, lo que ayuda a descartar la consideraciรณn de leucemia o mielodisplasia, entre otras causas de trombocitopenia. La presencia de glรณbulos blancos de apariencia inusual en la sangre o anomalรญas adicionales en los recuentos sanguรญneos podrรญa indicar la necesidad de otras pruebas, incluido un examen de mรฉdula รณsea para excluir otras causas de producciรณn deficiente de plaquetas.
En un paciente que goza de buena salud, que no ha comenzado recientemente a tomar un nuevo medicamento y se encuentra que tiene trombocitopenia sin que se identifique ninguna otra anomalรญa en un hemograma completo o en la inspecciรณn del frotis de sangre, no tiene antecedentes familiares de trombocitopenia, y, si estรก disponible, tiene un recuento de plaquetas normal en el pasado, es probable el diagnรณstico de PTI de nueva apariciรณn. No existe una prueba definitiva (incluida la mediciรณn de autoanticuerpos plaquetarios) para hacer el diagnรณstico o excluir el diagnรณstico de PTI. Sin embargo, una respuesta sรณlida a los tratamientos especรญficos para la PTI, como la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o los glucocorticoides (descritos a continuaciรณn), proporciona una fuerte evidencia a favor del diagnรณstico.
El manejo de los adultos depende de la gravedad de los sรญntomas, el recuento de plaquetas, la edad, el estilo de vida, la respuesta a la terapia y sus efectos secundarios, la presencia de otros problemas mรฉdicos que afectan los riesgos de hemorragia y otras complicaciones, incluidos los medicamentos que se toman, la calidad de vida como se mencionรณ anteriormente, y las preferencias personales tanto del paciente/sus cuidadores como de los mรฉdicos tratantes en relaciรณn con el trabajo, el estilo de vida, el apoyo familiar y las expectativas, entre otros factores.
Si bien no existe un tratamiento bien establecido que cure a las personas afectadas con PTI, por lo general, casi en todos los casos, el recuento de plaquetas mejorarรก despuรฉs del tratamiento. Lo que resulta difรญcil para muchos pacientes con PTI que se benefician del tratamiento es encontrar el tratamiento que funcione para ellos sin efectos secundarios no deseados y al que puedan acceder. En algunas personas, especialmente en los niรฑos, la enfermedad puede entrar en remisiรณn por lo general durante el resto de la vida de una persona. Sin embargo, la PTI tambiรฉn puede reaparecer en cualquier momento y, en la actualidad, no existe otra forma de predecir de forma fiable el curso de la enfermedad que no sea el pronรณstico claramente mejor de los niรฑos en comparaciรณn con los adultos. Los cambios en la dieta o el estilo de vida pueden mejorar (o empeorar) la sensaciรณn de bienestar, pero el impacto en el recuento de plaquetas es menos seguro. Tambiรฉn es importante que la persona afectada y el mรฉdico mantengan un diรกlogo continuo sobre todas las inquietudes y decisiones relacionadas con las opciones de tratamiento, incluso si se necesita algรบn tratamiento.
Para los niรฑos, en el inicio de la enfermedad solamente se hace una conducta expectante (se observa y se monitorea) segรบn el grado y el riesgo de sangrado en lugar del recuento de plaquetas. El tratamiento se administra de manera mรกs rutinaria en la fase crรณnica y es mรกs comรบnmente agentes de trombopoyetina (TPO) en preferencia a otros agentes de segunda lรญnea. El riesgo de sangrado y los efectos de tratamientos como los corticosteroides difieren de los de los adultos y dependen de la edad del niรฑo. Los aportes del cuidador del niรฑo y del niรฑo, en la medida de lo posible, tambiรฉn influyen en las decisiones de tratamiento. Amplios estudios de niรฑos sobre el tratamiento de aquellos con enfermedades crรณnicas y un estudio reciente de niรฑos con PTI concluyo que el enfoque expectante en niรฑos con solo sangrado de grado 1 y 2 pero simultรกneamente demostrรณ un grado de efecto curativo despuรฉs de IVIG tratamiento.
Criterios para el tratamiento
En la mayorรญa de los niรฑos y algunos adultos, la terapia puede no ser necesaria en el momento en que consultan a su mรฉdico por primera vez y el trastorno puede resolverse espontรกneamente. La decisiรณn de iniciar el tratamiento depende de la gravedad del sangrado, la gravedad de la trombocitopenia (especialmente en adultos), la edad del paciente (mayor riesgo de sangrado en ancianos), trastornos coincidentes que puedan predisponer al sangrado (tendencia a caer, medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes), estilo de vida (como jรณvenes y atlรฉticos o trabajos como la construcciรณn) y riesgos, efectos secundarios y costos y tiempo fuera del trabajo requerido para cada intervenciรณn. Ademรกs, despuรฉs de una investigaciรณn cuidadosa, tambiรฉn puede estar indicado el tratamiento para mejorar la calidad de vida. Estos factores contribuyen a decidir si el tratamiento estรก indicado y quรฉ tratamiento utilizar.
El objetivo de la terapia en adultos y niรฑos es prevenir el sangrado, estabilizar y, con suerte, mejorar el recuento de plaquetas y ayudar a restaurar la capacidad del paciente para tener un estilo de vida normal. Cuando el tratamiento se considera necesario, hay muchas opciones que han demostrado ser exitosas. Algunos tratamientos tienen mรกs efectos adversos, y, por lo tanto, generalmente no se hacen, a menos que se demuestre que son necesarios. Los tratamientos tambiรฉn difieren en su efecto previsto: por ejemplo, algunos resultan en el aumento a corto plazo de plaquetas por encima de niveles peligrosos frente a mantenimiento a largo plazo de un recuento de plaquetas estable frente a curaciรณn. Es importante comprender tanto la tasa de รฉxito como los posibles efectos secundarios antes de comenzar cualquier forma de tratamiento. Los hematรณlogos pueden recomendar combinar varios tratamientos que actรบan de diferentes maneras para aumentar su tasa de รฉxito y minimizar sus efectos secundarios al evitar las dosis mรกs altas requeridas cuando los tratamientos se usan de forma aislada.
Terapia de primera lรญnea/emergencia
El tratamiento con corticoides (por ejemplo, con altas dosis de prednisona, dexametasona, metilprednisolona) suele ser el tratamiento inicial. Los corticoides suprimen inicialmente la depuraciรณn de las plaquetas recubiertas de anticuerpos y quizรกs con un uso mรกs prolongado aumentan la producciรณn de plaquetas. Tambiรฉn pueden disminuir el riesgo de sangrado al mejorar la funciรณn de las cรฉlulas que recubren los vasos sanguรญneos. El uso de dosis altas de dexametasona durante varios dรญas puede acelerar la respuesta en comparaciรณn con la prednisona oral diaria y puede tener una toxicidad menos duradera debido a su curso de tratamiento de 4 dรญas. Sin embargo, la tolerabilidad de la dexametasona en dosis altas puede ser menor que la de la prednisona y ciertos pacientes se negarรกn a usarla nuevamente. En general, la duraciรณn y la dosis de los corticosteroides deben minimizarse (menos de 6 semanas) debido a sus efectos secundarios inmediatos y a largo plazo. Por lo tanto, los corticoides se utilizan para controlar la enfermedad hasta que se pueda hacer una transiciรณn a otras formas de tratamiento en personas que no mejoran su recuento adecuado o tienen una remisiรณn.
Si los recuentos de plaquetas no mejoran despuรฉs del tratamiento con corticosteroides o cuando las personas presentan hemorragia grave, el tratamiento inicial incluye la adiciรณn de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). Por lo general, la IVIG se administra segรบn sea necesario cada 2 a 4 semanas segรบn el recuento de plaquetas y los signos de sangrado, pero rara vez cura la enfermedad.
Las transfusiones de plaquetas se hacen en las situaciones mรกs urgentes porque es probable que los autoanticuerpos las destruyan con relativa rapidez. Incluso mรกs que los esteroides, pueden ser ampliamente utilizados en exceso segรบn un estudio reciente.
El medicamento huรฉrfano anti-D (WinRho SDF, Rhophylac), una forma especรญfica de gamma globulina, fue aprobado por la Administraciรณn de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para el uso en pacientes que son positivos para el antรญgeno RhD de glรณbulos rojos, que aรบn no tienen anticuerpos en sus glรณbulos rojos y que no se han hecho una esplenectomรญa (retirada del El medicamento se puede usar repetidamente, incluso en niรฑos con PTI persistente o crรณnica reciรฉn diagnosticada. Sin embargo, han surgido preocupaciones debido a que ha habido casos de personas que han tenido efectos secundarios graves por la destrucciรณn rรกpida de glรณbulos rojos y sus consecuencias poco despuรฉs de la infusiรณn.
La respuesta al tratamiento puede basarse en el cese de la hemorragia (respuesta clรญnica) y/o en la obtenciรณn de un recuento de plaquetas superior a 20-30 000/ยตl o superior para los procedimientos o el parto (respuesta parcial). Una respuesta de plaquetas a mรกs de 100 000/ยตl generalmente se denomina respuesta completa, pero esto no debe confundirse con la curaciรณn cuando un paciente estรก en terapia o la completรณ recientemente.
La falta de respuesta a la terapia de primera lรญnea, en lugar de responder pero luego recaer, debe impulsar la reconsideraciรณn del diagnรณstico de PTI.
Terapia de segunda lรญnea
Los criterios para determinar si se necesita una terapia de segunda lรญnea son los mismos que los que implican el inicio del tratamiento mรกs pacientes con respuestas subรณptimas y/o de corta duraciรณn a los enfoques de primera lรญnea. Como se mencionรณ, los corticosteroides deben usarse durante el menor tiempo posible (idealmente menos de 6 semanas) para lograr estos objetivos y proporcionar un puente hacia alternativas menos tรณxicas si se continรบa requiriendo tratamiento. Muchos adultos y algunos niรฑos necesitarรกn un tratamiento a largo plazo porque su recuento de plaquetas disminuyรณ una vez que se redujo la dosis de corticosteroides y se suspendiรณ la IVIG.
Una opciรณn de segunda lรญnea son los agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA). Los TPO-RA funcionan estimulando la producciรณn de plaquetas del cuerpo por parte de los megacariocitos en la mรฉdula รณsea, que liberan proplaquetas que maduran en plaquetas. Al aumentar la tasa a la que se producen las plaquetas en el cuerpo, los TPO-RA pueden superar la mayor tasa de destrucciรณn de plaquetas causada por los anticuerpos antiplaquetarios y su capacidad para afectar la producciรณn de plaquetas de megacariocitos. La FDA aprobรณ tres TPO-RA para su uso en la PTI: eltrombopag (Promacta/Revolade), romiplostim (Nplate) y avatrombopag (Doptelet); sรณlo los dos primeros estรกn aprobados en niรฑos. Otros TPO-RA estรกn en desarrollo o aprobados para indicaciones relacionadas, como la trombocitopenia en la enfermedad hepรกtica.
En 2008, la FDA aprobรณ romiplostim (Nplate) y eltrombopag (Promacta) para tratar a niรฑos y adultos con PTI que no mejoraran con los corticosteroides, las inmunoglobulinas o la esplenectomรญa. Romiplostim generalmente se administra mediante una inyecciรณn subcutรกnea semanal, con mayor frecuencia en el consultorio de un mรฉdico. Eltrombopag es un medicamento oral que solamente se puede tomar con el estรณmago vacรญo (no se puede comer durante al menos 1 hora antes y 2 horas despuรฉs) y no debe tomarse junto con alimentos con calcio como los lรกcteos, durante 4 horas antes y 4 horas despuรฉs de la ingestiรณn. En 2015, se aprobรณ eltrombopag para el tratamiento de niรฑos de 1 aรฑo o mรกs con PTI que no mejoran suficientemente con los corticoides, las inmunoglobulinas o la esplenectomรญa. El romiplostim se aprobรณ de manera similar a fines de 2018. La tasa de respuesta, segรบn la definiciรณn de respuesta, a ambos agentes varรญa entre 40 y 80 % y, una vez que se obtiene una respuesta estable, generalmente es duradera con el tratamiento en curso. En general, los fรกrmacos se toleran bien y los estudios de seguridad a largo plazo no son preocupantes. Mas o menos el 30% de las personas que toman el medicamento TPO tienen una mejorรญa suficiente en su PTI despuรฉs de usarlo durante 1 o 2 aรฑos.
En 2019, la FDA aprobรณ avatrombopag (Doptelet) para tratar la PTI en adultos con PTI crรณnica que no mejoraron con un tratamiento anterior. Este es el รบnico medicamento oral TPO-RA aprobado para tratar la PTI que se puede tomar con alimentos. Avatrombopag generalmente se considera seguro y bien tolerado.
Otra opciรณn es el anticuerpo anti-CD20, rituximab (Rituxan), que ahora tiene varios biosimilares, aunque su mecanismo de acciรณn aรบn no se conoce bien. Este medicamento es dado por vรญa intravenosa, la dosis estรกndar y la administraciรณn es una infusiรณn cada 7 dรญas durante cuatro semanas consecutivas a 375 mg/m2 por infusiรณn. Aproximadamente la mitad de los pacientes con PTI responden inicialmente. La administraciรณn puede repetirse cuando se ha visto una respuesta duradera, pero si hay una recaรญda, es muy poco probable una mejor respuesta la segunda vez. Este medicamento puede causar una baja del nรบmero de inmunoglobulinas (hipogammaglobulinemia). Recientemente, se ha visto que el uso de Rituxan previene la respuesta de anticuerpos a las vacunas, por ejemplo, contra el SARS-CoV2, durante al menos 6 a 12 meses despuรฉs de la administraciรณn. Algunos estudios asocian el rituximab con otros agentes, especialmente dexametasona.
Una tercera opciรณn, Tavalisse (fostamatinib disรณdico hexahidratado) fue aprobada en 2018 por la FDA para el tratamiento de la trombocitopenia en adultos con PTI que no han mejorado con otros tratamientos; debido a la preocupaciรณn por los efectos adversos en la placa de crecimiento, no debe administrarse a niรฑos. Aproximadamente el 20 % de los pacientes que no mejoran con otras formas de tratamiento pueden mejorar con este tratamiento. El medicamento tiene varios efectos secundarios (hipertensiรณn, diarrea, dolor de cabeza y pruebas hepรกticas anormales). Una ventaja es que tiene el menor riesgo informado de trombosis de cualquier tratamiento autorizado para la PTI y tambiรฉn tiene efectos antiinflamatorios, aunque se necesitan datos clรญnicos adicionales para confirmar estos hallazgos.
La cuarta opciรณn principal de segunda lรญnea es hacer una cirugรญa para extirpar el bazo (esplenectomรญa) porque el bazo tiene un papel importante en la destrucciรณn de plaquetas cubiertas de anticuerpos y contribuye a producir anticuerpos antiplaquetarios. La esplenectomรญa mejora inicialmente el recuento de plaquetas en aproximadamente el 80% de los pacientes y puede inducir una remisiรณn a largo plazo en el 60% de los casos. La alta tasa de รฉxito a largo plazo debe sopesarse frente al pequeรฑo pero real aumento del riesgo de trombosis e infecciรณn grave, que requiere vacunas adecuadas y evaluaciรณn urgente para enfermedades febriles graves. Las pautas recientes recomiendan el aplazamiento de la esplenectomรญa durante al menos un aรฑo desde el diagnรณstico para determinar si un paciente entrarรก en remisiรณn. Sin embargo, la esplenectomรญa sigue siendo una opciรณn en pacientes que fracasan con otras formas de tratamiento o en รกreas con recursos limitados donde no hay disponibles alternativas mรกs costosas que requieran administraciรณn repetida. Como se mencionรณ, a menudo se usan combinaciones de agentes para aumentar la respuesta y disminuir la toxicidad.
Terapia de tercera lรญnea
Pare el pequeรฑo porcentaje de pacientes que no mejoran o no toleran los tratamientos de primera o segunda lรญnea se pueden hacer tratamientos de tercera lรญnea, como dapsona, Imuran (azatioprina), Cytoxan (ciclofosfamida), Sandimmune (ciclosporina), Danocrine (danazol), Cellcept (micofenolato de mofetilo), Vincristina (alcaloides de la vinca) o combinaciones de estos y agentes de primera o segunda lรญnea. Es importante reconocer que la divisiรณn entre el tratamiento de segunda y tercera lรญnea puede ser algo arbitrario y muchos mรฉdicos considerarรญan, por ejemplo, el micofenolato mofetilo como un tratamiento de segunda lรญnea.
Varias formas novedosas de tratamiento se encuentran en ensayos clรญnicos, como los inhibidores de FcRn, los inhibidores de BTK y los inhibidores del complemento.
Si el paciente tiene anticuerpos o evidencia de infecciรณn por Helicobacter pylori, el tratamiento con antibiรณticos e inhibidores de la bomba de protones para erradicar la infecciรณn puede mejorar la condiciรณn. Sin embargo, la remisiรณn de la PTI asociada a antibiรณticos es mucho mรกs comรบn en Asia, es decir, Japรณn (donde las infecciones por Helicobacter pylori son comunes) y en algunas partes de Europa, especialmente en Italia, que en pacientes que han vivido toda su vida en Amรฉrica del Norte.
Algunas personas refieren que tienen una mejor calidad de vida relacionada con la salud con terapias complementarias como vitaminas, suplementos, cambios en la dieta, hierbas como la papaya y la cรบrcuma, meditaciรณn y visualizaciรณn, y trabajo energรฉtico como el Reiki. Sin embargo, no existen ensayos controlados en pacientes con PTI que demuestren la utilidad o la seguridad de cualquiera de estos agentes.
Las principales quejas en pacientes con PTI incluyen no solo sangrado, trombosis y efectos secundarios de la medicaciรณn, especialmente esteroides, sino tambiรฉn sรญntomas persistentes de fatiga y deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud. Estudios han mostrado que estas quejas a menudo persisten incluso si la PTI es mejor y que el tratamiento exitoso de las plaquetas no siempre mejora estos sรญntomas.
Se pueden tomar ciertas medidas para ayudar a reducir el sangrado ademรกs de aumentar el recuento de plaquetas. Estos incluyen el uso de antifibrinolรญticos para menstruaciones abundantes o epistaxis problemรกtica; reemplazo de hierro y tiroides si es necesario; terapia hormonal (especialmente a base de progesterona para no empeorar la PTI con estrรณgenos) para menstruaciones abundantes; hacer exรกmenes de PCR virales para infecciones en curso como CMV; y atenciรณn a la higiene gingival por sangrado de encรญas. De manera similar, ciertos enfoques pueden mejorar la calidad de vida sin afectar necesariamente el recuento de plaquetas.
La Asociaciรณn de Apoyo para Trastornos de Plaquetas (PDSA) se dedica a mejorar la vida de las personas con PTI y otros trastornos de plaquetas a travรฉs de la educaciรณn, la defensa, la investigaciรณn y el apoyo. El PDSA conecta a los pacientes con PTI y a los cuidadores con programas y apoyo. La PDSA colabora con otros grupos de defensa de pacientes, investigadores y agencias gubernamentales para impulsar polรญticas pรบblicas, desarrollar nuevas opciones de tratamiento y apoyar la investigaciรณn para encontrar una cura. www.pdsa.org El sitio web de PDSA enumera los ensayos clรญnicos de PTI mรกs recientes en el siguiente enlace: PDSA clinical trials.
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona informaciรณn sobre las investigaciones clรญnicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el tรฉrmino โImmune thrombocytopeniaโ para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta informaciรณn con los mรฉdicos para que analicen los estudios y determinen la indicaciรณn de la participaciรณn en algรบn estudio. (en inglรฉs)
Para obtener informaciรณn sobre los ensayos clรญnicos en Europa, pรณngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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