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Última actualización:
July 12, 2022
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NORD agradece a la Asociación de Apoyo para Trastornos de las Plaquetas y a los asesores médicos de PDSA, James Bussel, MD y Douglas Cines, MD, por su ayuda en la preparación de este informe en ingless. El informe en ingless fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 17 de julio del 2023.
La trombocitopenia inmune (PTI) es un trastorno hemorrágico autoinmune caracterizado por niveles anormalmente bajos de células sanguíneas llamadas plaquetas (trombocitopenia). Las plaquetas son células sanguíneas especializadas que ayudan a mantener la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos y ayudan a prevenir y detener el sangrado acelerando la coagulación donde se necesita. Un recuento normal de plaquetas oscila entre 150 000 y 400 000 por microlitro (µL) de sangre, según el laboratorio. Sin embargo, normalmente no se produce un sangrado considerable hasta que el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 o incluso a 30.000/µl.
Si alguien tiene un recuento de plaquetas inferior a 100 000/µL de sangre sin otra razón para tener plaquetas bajas, esa persona podría tener PTI. Los recuentos de plaquetas de 100 a 150 000/µL son frecuentes, tienen muchas causas posibles y, por lo general, son menos importantes desde el punto de vista clínico. Actualmente no existe una prueba de laboratorio definitiva para diagnosticar la PTI. La medición de los niveles de anticuerpos antiplaquetarios no se considera diagnóstica. Más bien, la ITP es un «diagnóstico de exclusión», lo que significa que los médicos primero tienen que descartar otras enfermedades como causa de los síntomas de un paciente. Las pruebas para excluir otras causas de trombocitopenia dependen de la gravedad, los síntomas, los antecedentes médicos personales y familiares y la experiencia del médico tratante.
A medida que el recuento de plaquetas disminuye, aumenta el riesgo de sangrados, especialmente por debajo de 50 000/L (si la función plaquetaria es relativamente normal). A menudo, la PTI se puede descubrir de manera incidental en pacientes asintomáticos (lo que significa que no tienen síntomas de PTI aparte de un recuento bajo de plaquetas). Estos casos incidentales surgen cuando se obtiene un hemograma por otro motivo, como un control anual de rutina o antes de un procedimiento quirúrgico o durante el embarazo. Más a menudo, los pacientes con PTI desarrollan síntomas inesperados, como sangrado anormal en la piel que produce hematomas (púrpura) o pequeños puntos rojos en la piel llamados petequias. También puede ocurrir sangrado de las membranas mucosas, como la nariz y la boca, y con menos frecuencia del estómago, el tracto urinario y gastrointestinal, y con el tiempo, puede haber niveles bajos de glóbulos rojos circulantes (anemia), especialmente en mujeres que tienen períodos menstruales muy abundantes (menstruación). ). Afortunadamente, el sangrado interno es poco común. La forma más preocupante, pero rara, de esto es el sangrado en el cerebro llamado hemorragia intracraneal (ICH, por sus siglas en inglés).
La PTI se denomina «recién diagnosticada» cuando ha estado presente durante menos de 3 meses, «persistente» cuando ha estado presente durante 3 a 12 meses y «crónica» cuando ha estado presente durante más de un año. El término «aguda» ya no se usa.
Al menos la mitad de todos los adultos con PTI se quejan de fatiga y una calidad deteriorada de la salud mental y emocional, la salud física y el funcionamiento social. La PTI puede afectar tantos aspectos de la vida de un paciente y su familia. En algunos casos, las actividades normales incluyendo la escuela, el trabajo, las relaciones y, a veces, la vida diaria se convierte en un desafío. Los síntomas que a menudo interfieren con las actividades diarias incluyen ansiedad, miedo, depresión, vergüenza debido a hematomas inexplicables y otros síntomas hemorrágicos como hemorragia nasal (epistaxis) o ampollas de sangre en la boca, aislamiento, inadecuación social y frustración con la incapacidad del paciente para controlar su cuerpo y su salud. Los efectos secundarios de los medicamentos también pueden incomodar mucho.
Los niños tienen tipos similares de sangrado. En el momento del diagnóstico, sus recuentos de plaquetas pueden ser más bajos que los observados en los adultos, por lo que pueden tener más sangrado en la piel o en la boca, pero es menos probable que los adultos mayores tengan un sangrado grave y potencialmente mortal. Dado que los niños pequeños muchas veces no se sienten mal cuando se presentan con la enfermedad, sus padres suelen estar más preocupados y sentirse peor que los niños. Los síntomas de los adolescentes son parecidos a los de los adultos. Los niños son menos capaces de describir sus síntomas, pero los estudios han demostrado una calidad de vida deteriorada. Los niños pequeños pueden tener irritabilidad en lugar de fatiga.
Un niño o un adulto pueden no mostrar síntomas (ser asintomáticos) cuando se descubre por primera vez un recuento bajo de plaquetas, o pueden aparecer primero síntomas de sangrado y luego se descubre que el recuento de plaquetas es bajo. Las señales y los síntomas pueden incluir:
La PTI es una enfermedad de causa autoinmune. En las personas con PTI el sistema inmunitario ataca a las propias plaquetas pues no las reconoce como sus propias células, sino que las ve como sustancias «extrañas», lo que hace que las células de defensa de la sangre, los linfocitos B y las células plasmáticas produzcan anticuerpos antiplaquetarios autorreactivos que se adhieren a las superficies plaquetarias.
Los anticuerpos normalmente son producidos por el sistema inmunitario del cuerpo en respuesta a sustancias extrañas conocidas como antígenos, por ejemplo, infecciones por virus y bacterias, después de la vacunación, o después de recibir donaciones de glóbulos rojos o tejidos de personas no emparentadas.
Los complejos formados de plaquetas y anticuerpos son reconocidos por unas células conocidas como “macrófagos”, localizados en el bazo y en otros órganos, que ingieren y destruyen las plaquetas recubiertas de anticuerpos como lo harían normalmente cuando se encuentran con cualquier partícula extraña recubierta de anticuerpos. Los autoanticuerpos en la PTI se unen a plaquetas normales en la sangre que circula por el bazo, el hígado y en otros lugares. La médula ósea intenta compensar la pérdida de las plaquetas, pero la tasa de destrucción de plaquetas puede exceder la capacidad de la médula para producir nuevas plaquetas y se desarrolla trombocitopenia, especialmente, en los casos graves.
La producción de plaquetas en la médula ósea también puede verse afectada cuando los mismos autoanticuerpos que se unen a las plaquetas se unen a los precursores de plaquetas llamados megacariocitos (células de la médula ósea llamadas “megacariocitos” que producen plaquetas) o cuando las células de defensa llamadas “células T” los atacan. Por lo tanto, los mecanismos subyacentes a la PTI y los recuentos de plaquetas muy bajos resultantes pueden implicar una mayor destrucción de plaquetas, una producción de plaquetas reducida o inadecuada, o ambas cosas.
La médula ósea intenta compensar produciendo más plaquetas, pero la tasa de destrucción de plaquetas puede exceder la capacidad de la médula para producir nuevas plaquetas y se desarrolla trombocitopenia. Actualmente no es posible definir la importancia relativa de estos dos factores contribuyentes en un paciente específico.
En la mayoría de las personas afectadas, las plaquetas son las únicas células atacadas por el sistema inmune y no existe una enfermedad autoinmune subyacente, y en este caso el trastorno se denomina PTI primaria o simplemente PTI, aunque se desconoce la causa de la producción de anticuerpos antiplaquetarios. Sin embargo, quizás en 1 de cada 5 personas con PTI hay otra enfermedad asociada en que ya hay una predisposición para producir autoanticuerpos contra las plaquetas y contra otras células. Esto se llama PTI secundaria.
En los niños, la PTI a menudo aparece poco después de una infección viral sin complicaciones. Esto sugiere que los anticuerpos producidos para combatir sustancias virales extrañas (antígenos) pueden «reaccionar de forma cruzada» con antígenos de apariencia similar en las plaquetas, lo que a su vez conduce a la destrucción de las plaquetas. Esto se ha demostrado en el caso de la varicela, por ejemplo. Sin embargo, no existe una forma confiable de predecir qué niño (o adulto) mejorará y quién desarrollará PTI crónica. La fisiopatología general de la PTI en niños es similar a la de los adultos, pero los niños parecen poder recuperarse espontáneamente a un ritmo más rápido.
Es bastante raro que los pacientes con PTI tengan antecedentes familiares de recuentos bajos de plaquetas. Cuando hay antecedentes familiares de trombocitopenia, los médicos deben considerar el diagnóstico de un trastorno plaquetario hereditario (genético). Las trombocitopenias hereditarias son poco comunes, pero se cree que muchas veces no son correctamente diagnosticadas. Además de antecedentes familiares de recuentos bajos de plaquetas, el tamaño (generalmente largo) y la forma de las plaquetas en un frotis de sangre, de las características sindrómicas de la persona afectada y la falta de mejora con los corticoides o con la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) indican que puede ser un trastorno plaquetario hereditario. Una trombocitopenia hereditaria no se considera una causa secundaria de PTI, aunque en ciertos casos, como con el síndrome de deleción 22q11.2 y el síndrome de Wiskott-Aldrich, se puede desarrollar una PTI secundaria en la trombocitopenia hereditaria. Las pruebas genéticas se pueden usar para diagnosticar muchas formas de trastornos plaquetarios hereditarios, es decir, familiares, pero muchos de estos casos permanecen sin diagnosticar incluso después de dichas pruebas.
La PTI secundaria también puede ser causada por ciertos trastornos autoinmunitarios como el lupus, trastornos inmunitarios hereditarios como la inmunodeficiencia común variable (CVID), el síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS) y el síndrome de Evans, en el que la destrucción de glóbulos rojos mediada por anticuerpos acompaña a la PTI. La PTI secundaria también puede ser causada por infecciones persistentes (como VIH, hepatitis B o C, o CMV), además de la bacteria estomacal causante de úlceras, como Helicobacter pylori (principalmente en ciertos países, como Japón e Italia), y trastornos linfoproliferativos (como la leucemia linfocítica crónica) que deterioran el sistema inmunitario. Unos pocos casos que se asemejan a la PTI resultan del uso de ciertas drogas. La PTI secundaria también puede ocurrir en niños después de la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR), aunque es raro. También se han informado casos recientes de PTI con poca frecuencia después de la infección por COVID y la vacunación para prevenirla.
La PTI ocurre en personas de todas las razas y etnias. La PTI puede ocurrir a cualquier edad, desde los 3 meses hasta más de 100 años. Alrededor del 40% de todos los pacientes diagnosticados con PTI son niños menores de 10 años. La incidencia es máxima entre los 2 y los 4 años, y afecta por igual a hombres y mujeres hasta la adolescencia. Entre la adolescencia y los 60 años, la PTI es más común en mujeres. La prevalencia más alta se da entre hombres y mujeres mayores de 60 años.
La incidencia (cuántas personas son diagnosticadas cada año) de PTI en adultos en los EE. UU. se estima aproximadamente en 3,3 por 100 000/año. La prevalencia (cuántos tienen PTI en cualquier momento) es de 9,5 por 100.000. En un estudio que analizó datos de la Comisión de Atención Médica de Maryland, se calculó que la prevalencia de la PTI era de 9,5 por 100 000 niños de 1 a 5 años, 7,3 por 100 000 en niños de 6 a 10 años y 4,1 por 100 000 en niños de 11 a 12 años. Dado que los niños con PTI generalmente se recuperan, la cantidad de niños que tienen PTI en cualquier momento es casi igual a la de los diagnosticados anualmente. En todo el mundo, se estima que hay más de 200 000 personas afectadas por la PTI.
En el 80% de los niños que presentan PTI, el trastorno es autolimitado y se resuelve con o sin tratamiento (es decir, espontáneamente) dentro de los 12 meses, o generalmente antes. Por el contrario, la proporción de adultos con PTI que tienen una condición crónica de por vida es mucho mayor, aproximadamente 50%-70%, aunque faltan datos firmes. Un estudio sugirió que el 60% de los adultos diagnosticados con PTI mejorarán en 3 años. La PTI que se desarrolla en adolescentes suele seguir el curso clínico observado en adultos.
La mayoría de los pacientes con PTI presentan algún tipo de sangrado, típicamente en la piel. En ocasiones, un recuento bajo de plaquetas puede detectarse de manera incidental mediante un hemograma completo (CBC) solicitado para otros fines, como por infección, antes de una cirugía o en un control de rutina en una persona afectada sin síntomas aparentes (asintomático). La mayoría de las personas afectadas con PTI tienen trombocitopenia «aislada» con glóbulos rojos y glóbulos blancos de apariencia normal, pero la anemia puede ser el resultado del sangrado y la deficiencia de hierro y pueden ocurrir cambios en el recuento de glóbulos blancos con una infección reciente. Si hay recuentos de glóbulos blancos o glóbulos rojos más bajos o altos de lo normal, es muy posible que no sean PTI. Las formas secundarias de PTI se sospechan cuando una persona tiene antecedentes de infecciones recurrentes, fiebre o pérdida de peso, ganglios linfáticos agrandados, dolores en las articulaciones, es posterior a la vacunación, etc.
El diagnóstico de PTI generalmente se realiza excluyendo otras causas de trombocitopenia aislada, incluidos ciertos medicamentos y trastornos que afectan la médula ósea y reducen la producción de plaquetas. La inspección del frotis de sangre bajo el microscopio verificará que las plaquetas estén realmente reducidas en número y no simplemente agrupadas o demasiado grandes para ser contadas por máquinas automáticas como plaquetas. Cuando se observan aglomeraciones, se debe medir el recuento de plaquetas usando sangre recolectada en un tubo de tapa azul (citrato) o directamente del dedo para establecer si el recuento de plaquetas en el cuerpo es bajo.
Las plaquetas en la PTI son de tamaño normal o el tamaño puede variar con algunas plaquetas un poco más grandes de lo normal, pero no hay una característica que ese siempre presente. Los glóbulos rojos y los glóbulos blancos suelen ser normales en número y parecen normales en su forma, lo que ayuda a descartar la consideración de leucemia o mielodisplasia, entre otras causas de trombocitopenia. La presencia de glóbulos blancos de apariencia inusual en la sangre o anomalías adicionales en los recuentos sanguíneos podría indicar la necesidad de otras pruebas, incluido un examen de médula ósea para excluir otras causas de producción deficiente de plaquetas.
En un paciente que goza de buena salud, que no ha comenzado recientemente a tomar un nuevo medicamento y se encuentra que tiene trombocitopenia sin que se identifique ninguna otra anomalía en un hemograma completo o en la inspección del frotis de sangre, no tiene antecedentes familiares de trombocitopenia, y, si está disponible, tiene un recuento de plaquetas normal en el pasado, es probable el diagnóstico de PTI de nueva aparición. No existe una prueba definitiva (incluida la medición de autoanticuerpos plaquetarios) para hacer el diagnóstico o excluir el diagnóstico de PTI. Sin embargo, una respuesta sólida a los tratamientos específicos para la PTI, como la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o los glucocorticoides (descritos a continuación), proporciona una fuerte evidencia a favor del diagnóstico.
El manejo de los adultos depende de la gravedad de los síntomas, el recuento de plaquetas, la edad, el estilo de vida, la respuesta a la terapia y sus efectos secundarios, la presencia de otros problemas médicos que afectan los riesgos de hemorragia y otras complicaciones, incluidos los medicamentos que se toman, la calidad de vida como se mencionó anteriormente, y las preferencias personales tanto del paciente/sus cuidadores como de los médicos tratantes en relación con el trabajo, el estilo de vida, el apoyo familiar y las expectativas, entre otros factores.
Si bien no existe un tratamiento bien establecido que cure a las personas afectadas con PTI, por lo general, casi en todos los casos, el recuento de plaquetas mejorará después del tratamiento. Lo que resulta difícil para muchos pacientes con PTI que se benefician del tratamiento es encontrar el tratamiento que funcione para ellos sin efectos secundarios no deseados y al que puedan acceder. En algunas personas, especialmente en los niños, la enfermedad puede entrar en remisión por lo general durante el resto de la vida de una persona. Sin embargo, la PTI también puede reaparecer en cualquier momento y, en la actualidad, no existe otra forma de predecir de forma fiable el curso de la enfermedad que no sea el pronóstico claramente mejor de los niños en comparación con los adultos. Los cambios en la dieta o el estilo de vida pueden mejorar (o empeorar) la sensación de bienestar, pero el impacto en el recuento de plaquetas es menos seguro. También es importante que la persona afectada y el médico mantengan un diálogo continuo sobre todas las inquietudes y decisiones relacionadas con las opciones de tratamiento, incluso si se necesita algún tratamiento.
Para los niños, en el inicio de la enfermedad solamente se hace una conducta expectante (se observa y se monitorea) según el grado y el riesgo de sangrado en lugar del recuento de plaquetas. El tratamiento se administra de manera más rutinaria en la fase crónica y es más comúnmente agentes de trombopoyetina (TPO) en preferencia a otros agentes de segunda línea. El riesgo de sangrado y los efectos de tratamientos como los corticosteroides difieren de los de los adultos y dependen de la edad del niño. Los aportes del cuidador del niño y del niño, en la medida de lo posible, también influyen en las decisiones de tratamiento. Amplios estudios de niños sobre el tratamiento de aquellos con enfermedades crónicas y un estudio reciente de niños con PTI concluyo que el enfoque expectante en niños con solo sangrado de grado 1 y 2 pero simultáneamente demostró un grado de efecto curativo después de IVIG tratamiento.
Criterios para el tratamiento
En la mayoría de los niños y algunos adultos, la terapia puede no ser necesaria en el momento en que consultan a su médico por primera vez y el trastorno puede resolverse espontáneamente. La decisión de iniciar el tratamiento depende de la gravedad del sangrado, la gravedad de la trombocitopenia (especialmente en adultos), la edad del paciente (mayor riesgo de sangrado en ancianos), trastornos coincidentes que puedan predisponer al sangrado (tendencia a caer, medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes), estilo de vida (como jóvenes y atléticos o trabajos como la construcción) y riesgos, efectos secundarios y costos y tiempo fuera del trabajo requerido para cada intervención. Además, después de una investigación cuidadosa, también puede estar indicado el tratamiento para mejorar la calidad de vida. Estos factores contribuyen a decidir si el tratamiento está indicado y qué tratamiento utilizar.
El objetivo de la terapia en adultos y niños es prevenir el sangrado, estabilizar y, con suerte, mejorar el recuento de plaquetas y ayudar a restaurar la capacidad del paciente para tener un estilo de vida normal. Cuando el tratamiento se considera necesario, hay muchas opciones que han demostrado ser exitosas. Algunos tratamientos tienen más efectos adversos, y, por lo tanto, generalmente no se hacen, a menos que se demuestre que son necesarios. Los tratamientos también difieren en su efecto previsto: por ejemplo, algunos resultan en el aumento a corto plazo de plaquetas por encima de niveles peligrosos frente a mantenimiento a largo plazo de un recuento de plaquetas estable frente a curación. Es importante comprender tanto la tasa de éxito como los posibles efectos secundarios antes de comenzar cualquier forma de tratamiento. Los hematólogos pueden recomendar combinar varios tratamientos que actúan de diferentes maneras para aumentar su tasa de éxito y minimizar sus efectos secundarios al evitar las dosis más altas requeridas cuando los tratamientos se usan de forma aislada.
Terapia de primera línea/emergencia
El tratamiento con corticoides (por ejemplo, con altas dosis de prednisona, dexametasona, metilprednisolona) suele ser el tratamiento inicial. Los corticoides suprimen inicialmente la depuración de las plaquetas recubiertas de anticuerpos y quizás con un uso más prolongado aumentan la producción de plaquetas. También pueden disminuir el riesgo de sangrado al mejorar la función de las células que recubren los vasos sanguíneos. El uso de dosis altas de dexametasona durante varios días puede acelerar la respuesta en comparación con la prednisona oral diaria y puede tener una toxicidad menos duradera debido a su curso de tratamiento de 4 días. Sin embargo, la tolerabilidad de la dexametasona en dosis altas puede ser menor que la de la prednisona y ciertos pacientes se negarán a usarla nuevamente. En general, la duración y la dosis de los corticosteroides deben minimizarse (menos de 6 semanas) debido a sus efectos secundarios inmediatos y a largo plazo. Por lo tanto, los corticoides se utilizan para controlar la enfermedad hasta que se pueda hacer una transición a otras formas de tratamiento en personas que no mejoran su recuento adecuado o tienen una remisión.
Si los recuentos de plaquetas no mejoran después del tratamiento con corticosteroides o cuando las personas presentan hemorragia grave, el tratamiento inicial incluye la adición de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). Por lo general, la IVIG se administra según sea necesario cada 2 a 4 semanas según el recuento de plaquetas y los signos de sangrado, pero rara vez cura la enfermedad.
Las transfusiones de plaquetas se hacen en las situaciones más urgentes porque es probable que los autoanticuerpos las destruyan con relativa rapidez. Incluso más que los esteroides, pueden ser ampliamente utilizados en exceso según un estudio reciente.
El medicamento huérfano anti-D (WinRho SDF, Rhophylac), una forma específica de gamma globulina, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para el uso en pacientes que son positivos para el antígeno RhD de glóbulos rojos, que aún no tienen anticuerpos en sus glóbulos rojos y que no se han hecho una esplenectomía (retirada del El medicamento se puede usar repetidamente, incluso en niños con PTI persistente o crónica recién diagnosticada. Sin embargo, han surgido preocupaciones debido a que ha habido casos de personas que han tenido efectos secundarios graves por la destrucción rápida de glóbulos rojos y sus consecuencias poco después de la infusión.
La respuesta al tratamiento puede basarse en el cese de la hemorragia (respuesta clínica) y/o en la obtención de un recuento de plaquetas superior a 20-30 000/µl o superior para los procedimientos o el parto (respuesta parcial). Una respuesta de plaquetas a más de 100 000/µl generalmente se denomina respuesta completa, pero esto no debe confundirse con la curación cuando un paciente está en terapia o la completó recientemente.
La falta de respuesta a la terapia de primera línea, en lugar de responder pero luego recaer, debe impulsar la reconsideración del diagnóstico de PTI.
Terapia de segunda línea
Los criterios para determinar si se necesita una terapia de segunda línea son los mismos que los que implican el inicio del tratamiento más pacientes con respuestas subóptimas y/o de corta duración a los enfoques de primera línea. Como se mencionó, los corticosteroides deben usarse durante el menor tiempo posible (idealmente menos de 6 semanas) para lograr estos objetivos y proporcionar un puente hacia alternativas menos tóxicas si se continúa requiriendo tratamiento. Muchos adultos y algunos niños necesitarán un tratamiento a largo plazo porque su recuento de plaquetas disminuyó una vez que se redujo la dosis de corticosteroides y se suspendió la IVIG.
Una opción de segunda línea son los agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA). Los TPO-RA funcionan estimulando la producción de plaquetas del cuerpo por parte de los megacariocitos en la médula ósea, que liberan proplaquetas que maduran en plaquetas. Al aumentar la tasa a la que se producen las plaquetas en el cuerpo, los TPO-RA pueden superar la mayor tasa de destrucción de plaquetas causada por los anticuerpos antiplaquetarios y su capacidad para afectar la producción de plaquetas de megacariocitos. La FDA aprobó tres TPO-RA para su uso en la PTI: eltrombopag (Promacta/Revolade), romiplostim (Nplate) y avatrombopag (Doptelet); sólo los dos primeros están aprobados en niños. Otros TPO-RA están en desarrollo o aprobados para indicaciones relacionadas, como la trombocitopenia en la enfermedad hepática.
En 2008, la FDA aprobó romiplostim (Nplate) y eltrombopag (Promacta) para tratar a niños y adultos con PTI que no mejoraran con los corticosteroides, las inmunoglobulinas o la esplenectomía. Romiplostim generalmente se administra mediante una inyección subcutánea semanal, con mayor frecuencia en el consultorio de un médico. Eltrombopag es un medicamento oral que solamente se puede tomar con el estómago vacío (no se puede comer durante al menos 1 hora antes y 2 horas después) y no debe tomarse junto con alimentos con calcio como los lácteos, durante 4 horas antes y 4 horas después de la ingestión. En 2015, se aprobó eltrombopag para el tratamiento de niños de 1 año o más con PTI que no mejoran suficientemente con los corticoides, las inmunoglobulinas o la esplenectomía. El romiplostim se aprobó de manera similar a fines de 2018. La tasa de respuesta, según la definición de respuesta, a ambos agentes varía entre 40 y 80 % y, una vez que se obtiene una respuesta estable, generalmente es duradera con el tratamiento en curso. En general, los fármacos se toleran bien y los estudios de seguridad a largo plazo no son preocupantes. Mas o menos el 30% de las personas que toman el medicamento TPO tienen una mejoría suficiente en su PTI después de usarlo durante 1 o 2 años.
En 2019, la FDA aprobó avatrombopag (Doptelet) para tratar la PTI en adultos con PTI crónica que no mejoraron con un tratamiento anterior. Este es el único medicamento oral TPO-RA aprobado para tratar la PTI que se puede tomar con alimentos. Avatrombopag generalmente se considera seguro y bien tolerado.
Otra opción es el anticuerpo anti-CD20, rituximab (Rituxan), que ahora tiene varios biosimilares, aunque su mecanismo de acción aún no se conoce bien. Este medicamento es dado por vía intravenosa, la dosis estándar y la administración es una infusión cada 7 días durante cuatro semanas consecutivas a 375 mg/m2 por infusión. Aproximadamente la mitad de los pacientes con PTI responden inicialmente. La administración puede repetirse cuando se ha visto una respuesta duradera, pero si hay una recaída, es muy poco probable una mejor respuesta la segunda vez. Este medicamento puede causar una baja del número de inmunoglobulinas (hipogammaglobulinemia). Recientemente, se ha visto que el uso de Rituxan previene la respuesta de anticuerpos a las vacunas, por ejemplo, contra el SARS-CoV2, durante al menos 6 a 12 meses después de la administración. Algunos estudios asocian el rituximab con otros agentes, especialmente dexametasona.
Una tercera opción, Tavalisse (fostamatinib disódico hexahidratado) fue aprobada en 2018 por la FDA para el tratamiento de la trombocitopenia en adultos con PTI que no han mejorado con otros tratamientos; debido a la preocupación por los efectos adversos en la placa de crecimiento, no debe administrarse a niños. Aproximadamente el 20 % de los pacientes que no mejoran con otras formas de tratamiento pueden mejorar con este tratamiento. El medicamento tiene varios efectos secundarios (hipertensión, diarrea, dolor de cabeza y pruebas hepáticas anormales). Una ventaja es que tiene el menor riesgo informado de trombosis de cualquier tratamiento autorizado para la PTI y también tiene efectos antiinflamatorios, aunque se necesitan datos clínicos adicionales para confirmar estos hallazgos.
La cuarta opción principal de segunda línea es hacer una cirugía para extirpar el bazo (esplenectomía) porque el bazo tiene un papel importante en la destrucción de plaquetas cubiertas de anticuerpos y contribuye a producir anticuerpos antiplaquetarios. La esplenectomía mejora inicialmente el recuento de plaquetas en aproximadamente el 80% de los pacientes y puede inducir una remisión a largo plazo en el 60% de los casos. La alta tasa de éxito a largo plazo debe sopesarse frente al pequeño pero real aumento del riesgo de trombosis e infección grave, que requiere vacunas adecuadas y evaluación urgente para enfermedades febriles graves. Las pautas recientes recomiendan el aplazamiento de la esplenectomía durante al menos un año desde el diagnóstico para determinar si un paciente entrará en remisión. Sin embargo, la esplenectomía sigue siendo una opción en pacientes que fracasan con otras formas de tratamiento o en áreas con recursos limitados donde no hay disponibles alternativas más costosas que requieran administración repetida. Como se mencionó, a menudo se usan combinaciones de agentes para aumentar la respuesta y disminuir la toxicidad.
Terapia de tercera línea
Pare el pequeño porcentaje de pacientes que no mejoran o no toleran los tratamientos de primera o segunda línea se pueden hacer tratamientos de tercera línea, como dapsona, Imuran (azatioprina), Cytoxan (ciclofosfamida), Sandimmune (ciclosporina), Danocrine (danazol), Cellcept (micofenolato de mofetilo), Vincristina (alcaloides de la vinca) o combinaciones de estos y agentes de primera o segunda línea. Es importante reconocer que la división entre el tratamiento de segunda y tercera línea puede ser algo arbitrario y muchos médicos considerarían, por ejemplo, el micofenolato mofetilo como un tratamiento de segunda línea.
Varias formas novedosas de tratamiento se encuentran en ensayos clínicos, como los inhibidores de FcRn, los inhibidores de BTK y los inhibidores del complemento.
Si el paciente tiene anticuerpos o evidencia de infección por Helicobacter pylori, el tratamiento con antibióticos e inhibidores de la bomba de protones para erradicar la infección puede mejorar la condición. Sin embargo, la remisión de la PTI asociada a antibióticos es mucho más común en Asia, es decir, Japón (donde las infecciones por Helicobacter pylori son comunes) y en algunas partes de Europa, especialmente en Italia, que en pacientes que han vivido toda su vida en América del Norte.
Algunas personas refieren que tienen una mejor calidad de vida relacionada con la salud con terapias complementarias como vitaminas, suplementos, cambios en la dieta, hierbas como la papaya y la cúrcuma, meditación y visualización, y trabajo energético como el Reiki. Sin embargo, no existen ensayos controlados en pacientes con PTI que demuestren la utilidad o la seguridad de cualquiera de estos agentes.
Las principales quejas en pacientes con PTI incluyen no solo sangrado, trombosis y efectos secundarios de la medicación, especialmente esteroides, sino también síntomas persistentes de fatiga y deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud. Estudios han mostrado que estas quejas a menudo persisten incluso si la PTI es mejor y que el tratamiento exitoso de las plaquetas no siempre mejora estos síntomas.
Se pueden tomar ciertas medidas para ayudar a reducir el sangrado además de aumentar el recuento de plaquetas. Estos incluyen el uso de antifibrinolíticos para menstruaciones abundantes o epistaxis problemática; reemplazo de hierro y tiroides si es necesario; terapia hormonal (especialmente a base de progesterona para no empeorar la PTI con estrógenos) para menstruaciones abundantes; hacer exámenes de PCR virales para infecciones en curso como CMV; y atención a la higiene gingival por sangrado de encías. De manera similar, ciertos enfoques pueden mejorar la calidad de vida sin afectar necesariamente el recuento de plaquetas.
La Asociación de Apoyo para Trastornos de Plaquetas (PDSA) se dedica a mejorar la vida de las personas con PTI y otros trastornos de plaquetas a través de la educación, la defensa, la investigación y el apoyo. El PDSA conecta a los pacientes con PTI y a los cuidadores con programas y apoyo. La PDSA colabora con otros grupos de defensa de pacientes, investigadores y agencias gubernamentales para impulsar políticas públicas, desarrollar nuevas opciones de tratamiento y apoyar la investigación para encontrar una cura. www.pdsa.org El sitio web de PDSA enumera los ensayos clínicos de PTI más recientes en el siguiente enlace: PDSA clinical trials.
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Immune thrombocytopenia» para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:
Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
Vea también nuestra página en inglés de NORD: Immune thrombocytopenia
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