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Enfermedad Pulmonar por Micobacterias No Tuberculosas (NTM)

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Última actualización: January 02, 2019
Años publicados: 2015, 2018


Reconocimiento

NORD agradece profundamente a Leah Lande, MD, de la División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos del Lankenau Medical Center, por su colaboración en la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 5 de septiembre del 2024.


Resumen

La enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (NTM) es un término general para un grupo de trastornos caracterizados por la exposición a bacterias específicas conocidas como micobacterias. Estas bacterias se encuentran en el agua y el suelo, siendo comunes en todo el entorno y generalmente, no causan enfermedades.

En los trastornos por NTM, la gravedad de la infección y el curso de la enfermedad pueden variar mucho entre las personas afectadas. Los síntomas más comunes incluyen tos persistente, fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos y, ocasionalmente, falta de aire (disnea) y tos con sangre (hemoptisis). Menos frecuentemente, la infección por NTM puede causar infecciones en la piel o los tejidos blandos, o inflamación de los ganglios linfáticos (linfadenitis).

La mayoría de la evidencia indica que estas infecciones no se transmiten de una persona a otra, sino que se adquieren del ambiente. La enfermedad pulmonar por NTM afecta más comúnmente a personas con una enfermedad pulmonar subyacente, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria o deficiencia de alfa-1-antitripsina. Sin embargo, también puede afectar a personas que no tienen una enfermedad pulmonar.

Las infecciones menos graves pueden no requerir tratamiento. En otros casos, la infección puede volverse crónica y requerir tratamiento continuo.

El término «no tuberculoso» se utiliza para diferenciar estos trastornos de las micobacterias que causan tuberculosis (es decir, el complejo Mycobacterium tuberculosis). Estos trastornos también excluyen Mycobacterium leprae, la micobacteria que causa la lepra.

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Sinónimos

  • Micobacterias no tuberculosas (MNT)
  • Infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas
  • Enfermedad micobacteriana no tuberculosa
  • Micobacteria no tuberculosa
  • MNT
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Signos y Síntomas

Los síntomas y la gravedad de la enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (MNT) pueden variar mucho de una persona a otra, y la razón de esta variabilidad no se comprende completamente. La infección pulmonar crónica es la complicación más común, afectando aproximadamente al 94% de las personas. Los síntomas suelen ser inespecíficos y se parecen a los de otras infecciones pulmonares o respiratorias, e incluyen:

  • Tos
  • Fatiga
  • Dificultad para respirar (disnea)
  • Expectoración de sangre (hemoptisis)
  • Producción excesiva de moco (esputo)
  • Fiebre
  • Sudores nocturnos
  • Pérdida de apetito
  • Pérdida de peso no intencionada
  • Sibilancias, sonido silbante y chillón durante la respiración, que ocurre cuando el aire se desplaza a través de los conductos respiratorios estrechos en los pulmones
  • Dolor en el pecho

Las infecciones respiratorias recurrentes pueden ocurrir, lo que puede llevar a un daño pulmonar progresivo, resultando en una función pulmonar deteriorada con el tiempo.

Hay dos principales presentaciones clínicas de la infección por MNT, lo que significa que los síntomas y signos asociados con este trastorno se expresan de dos maneras específicas. Las dos formas principales de la infección por MNT son:

  1. Bronquiectasias nodulares (forma menos severa), caracterizadas por:
    • Daño en las vías respiratorias que lleva a dilatación, cicatrización y pérdida de la capacidad para eliminar el moco.
    • Acumulación de moco que puede proporcionar un “hogar” para las bacterias MNT, permitiendo que evadan el sistema inmunológico.
    • Infiltrados (sustancias como pus, sangre o líquido) que pueden acumularse en los pulmones, particularmente en el lóbulo medio derecho o la língula (una pequeña proyección del lóbulo superior izquierdo).
    • Afecta principalmente a mujeres mayores de ascendencia caucásica o asiática sin antecedentes de enfermedades pulmonares
  2. Enfermedad cavitaria (forma más grave), caracterizada por:
    • Formación de cicatrices (fibrosis) o cavidades (cavitación) en los pulmones, especialmente en los lóbulos superiores
    • Si no se trata, puede llevar a una cavitación progresiva, fibrosis y eventualmente insuficiencia respiratoria

Presentaciones menos comunes de la infección por MNT son:

  • Presencia de uno o varios pequeños nódulos pulmonares
  • Neumonitis por hipersensibilidad, una condición en la que los pulmones se inflaman tras la exposición a MNT, caracterizada por los siguientes síntomas:
    • Tos
    • Fiebre
    • Dificultad para respirar

Aunque los síntomas pulmonares son la forma más común en la que la enfermedad MNT afecta a los humanos, estas infecciones también pueden involucrar la piel, los huesos y los ganglios linfáticos. Los síntomas específicos varían según las áreas exactas del cuerpo afectadas. Una infección puede estar diseminada por todo el cuerpo y, sin tratamiento adecuado, puede ser fatal. La infección diseminada por MNT ocurre casi exclusivamente en personas con el sistema inmunológico gravemente comprometido o ausente (personas inmunodeprimidas).

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Causas y Herencia

La enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (MNT) es causada por una infección con bacterias llamadas micobacterias, que se encuentran en muchos lugares del medio ambiente. Aunque la mayoría de las personas expuestas a estas bacterias no se enferman, más de 120 especies de micobacterias pueden causar enfermedades en humanos. El grupo más común se llama complejo Mycobacterium avium (MAC), que incluye tres especies: M. avium, M. intracellulare y M. chimaera. Estas especies representan aproximadamente la mitad de todas las infecciones por MNT. Otras especies que pueden causar infección incluyen M. abscessus, M. kansasii, M. fortuitum, M. xenopi, M. malmoense, M. szulgai y M. simiae.

Diferentes especies y formas de MNT afectan a diferentes grupos de personas. No está claro por qué algunas personas se enferman cuando se exponen a estas bacterias, mientras que otras no. Ciertos factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de infección, pero en algunos casos no se identifica un factor de riesgo claro. Las dos teorías principales sugieren que las anomalías en la capacidad de los pulmones para eliminar el moco o un problema con el sistema inmunológico pueden aumentar el riesgo de infección.

Las personas con la forma cavitaria de infección a menudo tienen antecedentes de fumar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfermedades pulmonares estructurales como bronquiectasias.

Las personas con la forma bronquiectásica nodular del MAC o infección por M. abscessus suelen ser mujeres delgadas, de mediana edad o mayores, que pueden no tener antecedentes de fumar o de enfermedades pulmonares pero que pueden presentar características como tórax hundido (pectus excavatum), curvatura anormal de la columna vertebral (escoliosis), prolapso de la válvula mitral o una sola mutación en el gen de la fibrosis quística (CFTR).

Las personas con fibrosis quística (FQ) y bronquiectasias no relacionadas con la FQ tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, particularmente con MAC o M. abscessus. La infección con M. kansasii es más común en varones y en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunosupresión, infección por VIH (SIDA) o cáncer.

Ciertos defectos en el sistema inmunológico también aumentan el riesgo de infección por MNT, incluyendo deficiencias en el receptor de interferón gamma, deficiencia de STAT-1 y deficiencia de GATA2. Los medicamentos que suprimen el sistema inmunológico, como los antagonistas de TNF alfa, también pueden aumentar el riesgo, al igual que afecciones genéticas como el síndrome de Marfan y el síndrome de hiper-IgE.

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Frecuencia

Según la Lung American Society (Asociación Americana del Pulmón), es probable que más de 86,000 personas vivan con la enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (MNT) en los EE. UU. Las tasas parecen estar aumentando, especialmente entre mujeres y grupos de edad más avanzada. Se observa con mayor frecuencia en caucásicos y asiáticos, así como en personas con sistemas inmunológicos debilitados. Sin embargo, la tasa real de infecciones por MNT es difícil de determinar porque muchos casos pueden no ser diagnosticados o ser diagnosticados erróneamente.

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Diagnóstico

Los médicos hacen el diagnóstico de la enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (MNT) identificando los síntomas, revisando la historia clínica, realizando una evaluación clínica detallada y haciendo hacer varias pruebas especiales. Sin embargo, esto puede ser difícil ya que los síntomas son a menudo inespecíficos. Una parte clave del diagnóstico es descartar otras enfermedades, como tuberculosis o cáncer de pulmón.

La Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) han creado pautas para el diagnóstico de infecciones por MNT. Estas pautas son más eficaces para diagnosticar infecciones por MAC, M. kansasii y M. abscessus, y requieren cumplir criterios clínicos, radiográficos y microbiológicos.

Síntomas clínicos:

  • Tos persistente
  • Fatiga
  • Pérdida de peso
  • Dificultad para respirar (disnea)
  • Expectoración de sangre (hemoptisis)
  • Fiebre
  • Sudores nocturnos

Hallazgos radiográficos:

  • Infiltrados reticulonodulares
  • Múltiples nódulos
  • Bronquiectasias multifocales (ensanchamiento de las vías respiratorias)
  • Cavidades o infiltrados alveolares
  • Nódulos y bronquiectasias, particularmente en el lóbulo medio derecho o la língula

Estos hallazgos pueden detectarse mediante exámenes de imágenes del pulmón como  radiografías de tórax o tomografías computarizadas de alta resolución (TCAR), que proporcionan imágenes detalladas de los pulmones.

Evaluación microbiológica:

  • Dos cultivos de esputo separados o un cultivo broncoscópico positivo para infección por MNT.
  • Una biopsia pulmonar (muestra de tejido pulmonar) que muestre inflamación granulomatosa o tinción positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y cultivo positivo para MNT.

Los cultivos de esputo ayudan a detectar bacterias en los pulmones, y puede ser necesaria una broncoscopia (un examen que se hace con un dispositivo para ver el interior del pulmón) si no se pueden obtener muestras adecuadas de esputo. También se puede realizar un lavado broncoalveolar (BAL) durante este procedimiento. La biopsia pulmonar, generalmente no es requerida.

Las infecciones por MNT se clasifican como de crecimiento rápido o lento. M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum crecen rápidamente, generalmente en una semana en cultivo, mientras que MAC y otras micobacterias de crecimiento lento tardan más: 10-14 días en cultivo líquido o 2-4 semanas en cultivo sólido. Una vez que se detecta el crecimiento, se pueden utilizar sondas de ácido nucleico para la identificación rápida de ciertas especies como M. tuberculosis, M. kansasii y MAC.

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Tratamiento

Actualmente no existe una cura para la enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (MNT), pero el tratamiento puede ayudar a manejar los síntomas y mejorar la calidad de vida. El tratamiento de las infecciones por MNT es complejo e individualizado. No todas las personas diagnosticadas con enfermedad pulmonar por MNT requieren tratamiento inmediato. Algunas infecciones crecen lentamente y pueden no progresar, y, en algunos casos solamente se necesita una “espera vigilante». En estos casos, es importante realizar chequeos regulares para monitorear la progresión de la enfermedad y comenzar el tratamiento si los síntomas empeoran.

Cuando es necesario el tratamiento, a menudo implica una combinación de antibióticos tomados durante un período prolongado, generalmente varios meses. La elección de los antibióticos depende del tipo de infección por MNT y si las bacterias han desarrollado resistencia. El progreso se monitorea mediante muestras de esputo, y la enfermedad se considera curada solamente después de 12 meses de cultivos negativos. Las pautas actualizadas enfatizan la necesidad de investigaciones y ensayos clínicos en curso para mejorar los tratamientos existentes y desarrollar nuevas terapias.

En 2020, se publicaron pautas actualizadas por varias organizaciones médicas líderes, incluida la Sociedad Torácica Americana (ATS), la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y otras. Estas pautas confirman el tratamiento estándar para infecciones por Mycobacterium avium, que consiste en tres medicamentos: etambutol, rifampicina y un macrólido. Para infecciones más graves, se recomienda la suspensión inhalatoria de amikacina liposomal (ALIS), aprobada por la FDA en 2018, como una opción de tratamiento adicional y menos tóxica cuando no se logra la conversión negativa después de seis meses.

Para infecciones por M. abscessus, las pautas reconocen la falta de un plan de tratamiento óptimo, pero recomiendan el uso de al menos tres fármacos, que pueden incluir un macrólido, amikacina, imipenem, cefotaxima y tigeciclina. Si los macrólidos son efectivos contra estas bacterias, se utilizan al menos tres medicamentos, mientras que las cepas resistentes a los macrólidos requieren al menos cuatro fármacos. M. abscessus es difícil de tratar, con tasas de éxito que varían entre el 41 % y el 46 %. Actualmente, no existe un régimen de antibióticos que lleve consistentemente a la recuperación a largo plazo, lo que subraya la necesidad de nuevos medicamentos y estrategias de tratamiento.

La terapia con antibióticos para la enfermedad pulmonar por MNT puede ser difícil de mantener debido a la duración prolongada del tratamiento y los efectos secundarios comunes. Estos efectos secundarios pueden incluir problemas digestivos, pérdida de audición y problemas del hígado (hepáticos), lo que puede dificultar que las personas no sigan el tratamiento prescrito. La comunicación cercana con los proveedores de atención médica es esencial para manejar los efectos secundarios, ajustar los planes de tratamiento y prevenir la resistencia a los medicamentos.

En casos específicos, como en las personas con bronquiectasias localizadas, enfermedad cavitaria o expectoración de sangre que no mejora con el tratamiento (hemoptisis refractaria), se puede recomendar la extirpación quirúrgica del tejido afectado. Sin embargo, determinar los mejores candidatos y el momento óptimo para la terapia quirúrgica no está claro. En algunos casos, se puede considerar la cirugía cuando los antibióticos por sí solos no son efectivos. Las infecciones por M. abscessus pueden requerir la extirpación quirúrgica de la parte infectada del pulmón, seguida de un tratamiento con fármacos continuado. La cirugía también puede ser útil para las personas con MAC que tienen infecciones localizadas, daño pulmonar grave o sangrado persistente. A menudo se utilizan técnicas mínimamente invasivas, pero la decisión de optar por la cirugía depende de la salud general del individuo, la extensión de la infección y los síntomas específicos.

Las técnicas de aclaramiento de las vías respiratorias pueden ayudar a mejorar la salud pulmonar al eliminar el moco y reducir el riesgo de infección. Estas técnicas pueden incluir terapia física torácica, solución salina nebulizada (niebla de agua salada), drenaje postural y chalecos de oscilación. Las buenas prácticas de higiene, mantenerse al día con las vacunas y evitar los irritantes pulmonares también pueden ayudar a prevenir nuevas infecciones.

Aunque las bacterias de MNT se encuentran en el medio ambiente, ciertas precauciones pueden ayudar a reducir el riesgo de reinfección:

  • Ajustar los calentadores de agua a al menos 130°F (54°C).
  • Usar ventiladores en los baños y cocinas para reducir la humedad.
  • Evitar jacuzzis y otras fuentes de agua recirculante.
  • Usar una mascarilla antipolvo cuando se trabaje en entornos polvorientos o en el jardín.
  • Humedecer el suelo de macetas para reducir las partículas en el aire.

Mantener una buena salud general es esencial para manejar la enfermedad pulmonar por MNT. El ejercicio regular puede mejorar la función pulmonar y el bienestar general, mientras que una dieta equilibrada apoya el sistema inmunológico. Evitar los irritantes pulmonares, especialmente el tabaquismo, es fundamental, ya que fumar empeora las condiciones pulmonares.

Vivir con una afección pulmonar crónica como la MNT puede ser un desafío emocional, lo que a menudo lleva a sentimientos de depresión y ansiedad. Es importante abordar estos desafíos de salud mental y buscar apoyo de proveedores de atención médica, grupos de apoyo o servicios de consejería.

Desarrollar nuevos tratamientos para las infecciones por MNT, particularmente aquellos que sean menos tóxicos y que requieran una duración más corta, es una prioridad en la investigación. Recientemente, se ha centrado la atención en reutilizar medicamentos para la tuberculosis como la bedaquilina y el linezolid para infecciones por MNT. Sin embargo, se necesitan tratamientos más específicos para abordar las crecientes preocupaciones de salud pública que plantean las MNT.

Las pautas de 2020 destacan la necesidad crítica de continuar la investigación en nuevas terapias, una mayor colaboración entre los clínicos e investigadores, y la inversión en ensayos clínicos. Mejorar los resultados del tratamiento para la enfermedad pulmonar por MNT requerirá esfuerzos de investigación sostenidos y una mejor educación sobre la enfermedad y las opciones de tratamiento.

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Investigaciones

El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre la enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease” o un término más amplio “Mycobacteria” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)

Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu

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Referencias

Lande L, George J, Plush T. Mycobacterium avium complex pulmonary disease: new epidemiology and management concepts. Curr Opin Infect Dis. 2018 Apr;31(2):199-207. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346118

Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease (NTM-PD). Thorax 2017;72:ii1–ii64. https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/72/Suppl_2/ii1.full.pdf

Honda JR, Knight V, Chan ED. Pathogenesis and risk factors for nontuberculous mycobacterial lung disease. Clin Chest Med. 2015;36:1-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676515

Philley JV, Griffith DE. Treatment of slowly growing mycobacteria. Clin Chest Med. 2015;36:79-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676521

Reves R, Schluger NW. Update in tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections 2013. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:894-898. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24735031

Johnson MM, Odeall JA. Nontuberculous mycobacterial pulmonary infections. J Thorac Dis. 2014;6:210-220. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24624285
Mirsaeidi M, Farshidpour M, Ebrahimi G, Aliberti S, Falkinham JO. Management of nontuberculous mycobacterial infection in the elderly. Eur J Intern Med. 2014;25:356-363. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4067452/

Kartalija M, Ovrutsky AR, Bryan CL, et al. Patients with nontuberculus mycobacterial lung disease exhibit unique body and immune phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:197.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144328

Lim J, Lvu J, Choi CM. Non-tuberculous mycobacterial diseases presenting as solitary pulmonary nodules. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14:1635-1640. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21144251

Glassroth J. Pulmonary disease due to nontuberculous mycobacteria. Chest. 2008;133:243-251. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18187749

Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliot BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Resp Crit Car Med. 2007;175:367-416. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277290

Field SK, Cowie RL. Lung disease due to the more common nontuberculous mycobacteria. Chest. 2006;129:1653-1672. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16778288

Lande L. The Physician’s Guide to Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease. The National Organization for Rare Disorders. 2015. https://rarediseases.org/physician-guide/nontuberculous-mycobacterial-lung-disease-ntm/ Accessed June 11, 2018.

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Aprenda más

Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:

Note que esta información puede ser bastante técnica por lo que recomendamos que la comparta con un profesional de la salud.

En español:

  • Orphanet, la base de dados europea de enfermedades raras.
  • American Lung Association, la asociación americana de enfermedades del pulmón, que tiene información fácil de entender.

Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:

  • CDC, US Centers for Disease Control and Prevention, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.
  • American Thoracic Society, la sociedad americana de enfermedades del tórax, que proporciona información para el paciente.PubMed es un recurso gratuito donde se puede buscar artículos publicados de literatura médica. En la mayoría de los casos es posible ver los resúmenes del artículo y algunas veces se puede obtener la versión completa de un artículo de forma gratuita.

Vea también nuestra página en inglés de NORD: Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease

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Centros médicos con experiencia en mi enfermedad

Cuando se tiene una enfermedad rara o poco frecuente es muy importante encontrar a un médico que tenga experiencia en el diagnóstico y en el manejo.  De forma general, se recomienda que las personas con enfermedades raras busquen ser atendidas en centros médicos universitarios o terciarios ya que es más probable que los médicos que trabajan en estos centros hayan visto casos similares o tengan interés en la investigación, además de que cuentan con equipos de múltiples especialistas que trabajan en conjunto.

NORD tiene una lista de centros de excelencia en enfermedades raras que incluye muchos de los mejores centros médicos y académicos de los Estados Unidos.  Recomendamos que los pacientes compartan esta información con sus médicos para que sean referidos al centro más adecuado y conveniente. Esta lista está en expansión.

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NORD y la Fundación MedicAlert se han asociado en un nuevo programa para brindar protección a pacientes con enfermedades raras en situaciones de emergencia.

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Este programa de asistencia, primero en su tipo, está diseñado para los cuidadores de un niño o adulto diagnosticado con un trastorno raro.

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