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Última actualización:
2/13/2023
Años publicados: 2021
NORD agradece al Dr. Michael Girardi, profesor y vicepresidente del Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de Yale, por su asistencia en la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira el 3 de julio del 2023.
El prurigo nodular (PN) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel en la que aparecen protuberancias (nódulos) en la piel que pican mucho y que se localizan de forma simétrica en los brazos, las piernas, la parte superior de la espalda y/o el abdomen. La picazón es tan intensa que la persona afectada no duerme bien y sufre bastante.
El PN puede aparecer solo o asociado con otras enfermedades de la piel o condiciones médicas que afectan múltiples sistemas del cuerpo, como el cáncer, la diabetes, la enfermedad renal crónica o el SIDA.
Se desconoce la causa exacta del PN, pero se cree que hay una función alterada del sistema inmunitario y de los nervios de la piel que causa una mayor sensación de picazón (prurito) que lleva a rascarse con frecuencia. También se cree que rascarse la piel con frecuencia contribuye a un mayor engrosamiento y a la formación de lesiones que se observan en la enfermedad.
El PN puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en los ancianos. Cuando el PN ocurre en pacientes más jóvenes, es más probable que esté asociado con enfermedades inflamatorias de la piel, generalmente eccema (también llamada dermatitis atópica).
El diagnóstico generalmente lo realiza un médico dermatólogo con base en los síntomas clínicos y la respuesta a los medicamentos, pero el examen microscópico de una biopsia (muestra) de piel puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
Hay un medicamento llamado dupilumab (Dupixent) que fue aprobado por la FDA para el PN. A veces se prescriben tratamientos para otros trastornos de la piel que pueden variar desde cremas tópicas hasta medicamentos que alteran la respuesta inmunitaria para pacientes con PN.
Las lesiones de piel del prurigo nodular varían en apariencia entre las personas afectadas y se cree que ocurre por un rascado excesivo y crónico debido a sensaciones de picazón intensa (prurito), ardor y escozor. El prurito asociado con la PN suele ser intenso y ocurre en episodios, pero puede ser continuo, y es crónico, o sea, dura más de 6 semanas. Por lo general, empeora con el sudor, el calor, la ropa y el estrés.
Los síntomas del PN requieren tratamiento médico y las lesiones rara vez desaparecen espontáneamente sin tratamiento. Cuando se curan las lesiones pueden dejar cicatrices y marcas descoloridas.
Aunque se desconoce la causa exacta del prurigo nodular, se cree que los síntomas se deben a la desregulación de los nervios y el sistema inmunitario de la piel.
Las capas de la piel de arriba a abajo incluyen la epidermis y la dermis y ambas contienen fibras nerviosas. El examen microscópico de biopsias de piel en áreas con y sin lesiones en pacientes con PN ha revelado un número reducido de fibras nerviosas en la epidermis, pero un número mayor en la dermis. Sin embargo, se desconoce si estos cambios en la densidad de las fibras nerviosas son una causa o un efecto del rascado crónico de la piel. Con el tratamiento exitoso del prurito, la densidad de las fibras nerviosas de la piel vuelve a la normalidad. Otro hallazgo importante en la piel con PN que la distingue de enfermedades de la piel de apariencia similar es un aumento en las estructuras importantes para la sensibilidad de la piel: las células de Merkel, un tipo especial de célula nerviosa, en la epidermis y los nervios dérmicos papilares en la dermis.
En comparación con los pacientes sanos, la piel de los pacientes con PN también tiene más células inmunitarias que producen sustancias químicas llamadas citoquinas que están involucradas en los procesos de inflamación que pueden contribuir al aumento de la picazón. Estas citocinas incluyen interleucina-4, -13 y -31. También se ha visto que hay aumento de otras sustancias, como la sustancia P, el receptor vaniloide subtipo 1 y también se cree que el péptido del gen relacionado con la calcitonina, proteínas de los nervios de la piel, y se creen que el aumento de estas sustancias también contribuye a la picazon de la enfermedad. Otras alteraciones en el entorno de la piel incluyen un mayor número de células de defensa del sistema inmune del cuerpo como neutrófilos y mastocitos que liberan una sustancia llamada histamina y una mayor actividad de células de la sangre llamadas eosinófilos. Los mastocitos y los eosinófilos son dos tipos de células inmunitarias que son liberadas en las reacciones alérgicas y el eccema.
El prurigo nodular puede ocurrir solo o puede estar asociado con otras enfermedades de la piel (dermatosis) o con infecciones, enfermedades sistémicas, condiciones neurológicas o condiciones psiquiátricas. La causa subyacente no predice la gravedad y el pronóstico del PN.
El PN se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con otras enfermedades de la piel que suelen ser pruriginosas, como dermatitis atópica (eczema), linfoma cutáneo de células T, liquen plano, xerosis cutánea, queratoacantomas y penfigoide ampolloso.
Las infecciones asociadas con el PN incluyen infecciones bacterianas con tuberculosis, mucogenicum y H. pylori; infección viral con herpes zoster y hepatitis C; e infecciones parasitarias con ascaris y estrongiloidiasis.
Las enfermedades sistémicas con las que se puede asociar la PN incluyen: SIDA, enfermedad de los riñones, enfermedad del hígado; enfermedad de tiroides como hiperparatiroidismo o hiperpituitarismo; diabetes; gota; La anemia por deficiencia de hierro; enfermedad celíaca; policitemia vera; amiloidosis; y ciertos tipos de cáncer, especialmente las relacionadas con el cáncer de la sangre (mielodisplasia, GMSI) y cánceres de la sangre (leucemia, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple, linfoma cutáneo primario), cáncer de hígado, cáncer de piel, cáncer de vejiga, cáncer de pulmón y cánceres del tubo digestivo tracto y órganos reproductores femeninos. El tratamiento adecuado de las causas sistémicas e infecciosas puede curar el PN en algunos casos, pero no en todos.
Las causas neurológicas del PN están relacionadas con el daño al cerebro y la médula espinal (raramente) o al área del sistema nervioso en el resto del cuerpo fuera del cerebro y la médula espinal (más comunmente). Las condiciones neurológicas asociadas con el PN incluyen daño a los nervios por infecciones de herpes o culebrilla, polineuropatías, prurito braquiorradial, notalgia parestésica, neuropatías de fibras pequeñas, piel sensible y picazón posterior a la quemadura.
Las causas psiquiátricas de PN incluyen prurito psicógeno. El prurito psicógeno es una sensación de picazón asociada con la depresión, la ansiedad y los trastornos disociativos que conducen a un rascado excesivo que luego puede provocar los cambios en la piel asociados con el PN.
Algunos medicamentos también pueden causar PN. Estos incluyen los agentes de quimioterapia pembrolizumab, paclitaxel y carboplatino. Se cree que la PN en estos casos se debe a la activación prolongada del sistema inmunitario después del tratamiento.
Se ha estimado que hay como 167,709 de casos de PN (prevalencia) en 2015.
La cantidad de casos nuevos de PN por año (incidencia) en los EE. UU. se estima en 72 por cada 100 000 personas, o 87 634 personas por año en personas de 18 a 64 años. El PN es más común en los ancianos y en las mujeres (54,2 %) en comparación con los hombres (45,5 %), y las mujeres tienen más picazón que los varones. Si bien que el PN puede ocurrir a cualquier edad, es más probable que ocurra entre los 40 y los 69 años. Los pacientes más jóvenes con PN tienen más probabilidades de tener otros trastornos de la piel asociados con estados alérgicos, como el eccema. El PN es 3,4 veces más común en los afroamericanos. Es más frecuente entre los pacientes con infección por VIH.
Para hacer el diagnóstico y distinguir las erupciones del PN de trastornos cutáneos similares, se recomienda un examen detallado de todos los señales y síntomas por parte de un dermatólogo combinado con un examen microscópico de las lesiones.
Los exámenes microscópicos incluyen dermatoscopia y biopsia, y es mejor hacer estos dos métodos combinados para aumentar la chance de tener un diagnóstico preciso. En la dermatoscopia, los dermatólogos usan una lupa que ilumina la piel para examinar su estructura a través de una porción de la dermis. Es un examen relativamente nuevo que se usó originalmente para distinguir entre diferentes tipos de cáncer de piel, pero ahora se usa para diagnosticar otros trastornos de la piel, incluidos los problemas inflamatorios e infecciosos. No es invasivo y, por lo tanto, no es doloroso ni es probable que cause una infección. La biopsia, por otro lado, es un procedimiento simple en el que se extraen muestras de la piel con un bisturí para permitir que los dermatólogos vean la piel con mayor detalle bajo un microscopio.
Los síntomas que llevan a los dermatólogos a sospechar de PN incluyen la distribución de las lesiones en áreas específicas del tronco y las extremidades; las características de las lesiones, incluido el color oscuro, la firmeza y la picazón; y la presencia de otras enfermedades que coexisten con el PN en algunos casos.
La biopsia de las lesiones de PN muestra un engrosamiento de diferentes áreas de la capa más externa de la piel (la epidermis) con cambios distintos en la proteína de la piel queratina (por ejemplo, hiperqueratosis). La capa debajo de la epidermis, la dermis, muestra un aumento en varios tipos de glóbulos blancos inflamatorios, incluidos linfocitos, mastocitos, neutrófilos y macrófagos. También son hallazgos característicos una disminución del número de fibras nerviosas en la epidermis y un aumento en el número de fibras nerviosas en la dermis.
Una vez que se confirma el diagnóstico de PN a partir de exámenes clínicos y de microscopía, los análisis de sangre incluyendo un conteo completo de células sanguíneas (CBC), un panel metabólico completo (CMP) que incluye pruebas de función hepática y renal, y un panel de hormonas tiroideas pueden ser de utilidad para descartar que haya enfermedades sistémicas que puede contribuir al diagnóstico de PN, especialmente en pacientes que tienen PN sin las afecciones cutáneas más comúnmente asociadas. Los exámenes de heces para detectar la presencia de parásitos y la prueba del VIH también pueden ser útiles cuando hay sospecha de que el PN sea secundario a infecciones.
En 2022, dupilumab (Dupixent) fue aprobado por la FDA para el tratamiento de adultos con prurigo nodular. DUPIXENT puede ayudar a lograr el equilibrio al controlar una fuente de inflamación no deseada debajo de la superficie para ayudarlo a mantenerse un paso por delante de los síntomas del PN.
Los tratamientos estándar para la PN son tanto conductuales como médicos.
Los tratamientos conductuales para la NP incluyen formas de prevenir el rascado y la sequedad, como mantener las uñas cortas, usar mangas largas y guantes, vendar las lesiones, limpiar la piel con limpiadores suaves, mantener la piel humectada con lociones no irritantes y evitar los ambientes cálidos para reducir la sudoración. Las lociones contra la picazón recomendadas incluyen lociones de calamina, mentol y alcanfor.
Los primeros tipos de tratamiento que suelen prescribirse son los antihistamínicos, los corticoides tópicos y el vendaje de las lesiones por la noche para evitar el rascado.
Los medicamentos tópicos y los medicamentos inyectados directamente en las lesiones (terapias intralesionales) también se usan para el PN. Los medicamentos tópicos incluyen corticosteroides, inhibidores de la calcineurina, capsaicina (el ingrediente picante de los chiles) y vitamina D. Las terapias intralesionales incluyen corticosteroides inyectados, como la inyección de acetónido de triamcinolona.
Si esos tratamientos no mejoran la enfermedad, se utilizan tratamientos que incluyen crioterapia, fototerapia y medicamentos que suprimen el sistema inmunitario (inmunosupresores) para controlar los síntomas.
La crioterapia se considera un tratamiento alternativo en que se aplican temperaturas bajo cero o casi en el punto de congelación a la piel para mejorar la apariencia de las lesiones y aliviar la picazón.
La fototerapia usa luz UVA y/o UVB para curar las lesiones más rápido y reducir el prurito y se sospecha que funciona al disminuir los niveles de péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la sustancia P y la histamina liberada por las células inflamatorias.
Los inmunosupresores se reservan para los casos más resistentes de PN porque afectan más sistemas del cuerpo y pueden tener efectos secundarios más graves. Los inmunosupresores específicos prescritos para el PN son ciclosporina, metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y tacrolimus. La inmunoglobulina intravenosa, aunque no es un inmunosupresor sino un tratamiento para enfermedades inmunomediadas, también se ha utilizado en el PN e implica el uso de anticuerpos de donantes para modular las respuestas inmunitarias anormales. Los efectos adversos generales de los inmunosupresores incluyen interferencia con la función renal (nefrotoxicidad), inflamación del hígado, presión arterial alta, niveles altos de potasio (hiperpotasemia), niveles altos de ácido úrico (hiperuricemia) y síntomas gastrointestinales.
Otros tratamientos incluyen antidepresivos conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); gabapentina, un fármaco anticonvulsivo que también trata el dolor nervioso; y sedantes, especialmente si se presenta dificultad para dormir debido a la picazón nocturna. Estos medicamentos, junto con la psicoterapia y la terapia de relajación, también pueden ayudar a combatir los efectos psicológicos del PN.
Los tratamientos más nuevos que se han hecho en pacientes con PN incluyen talidomida, lenalidomida, antagonistas de los receptores de opioides, antagonistas de los receptores de neuroquinina-1 y terapia con anticuerpos monoclonales.
La talidomida deprime el sistema nervioso al inhibir las células inflamatorias conocidas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) para tratar la picazón y la inflamación. Puede causar fatiga, neuropatía periférica, coágulos de sangre y defectos de nacimiento si lo toman mujeres embarazadas. La lenalidomida, otra forma de talidomida es menos tóxica para el sistema nervioso.
Los antagonistas de los receptores de opioides son medicamentos que se unen a los receptores de opioides en las células nerviosas que transmiten señales de dolor y son efectivos para aliviar la picazón. Estos medicamentos incluyen los medicamentos naloxona y naltrexona.
El aprepitant y el serlopitant, una clase de medicamentos conocidos como antagonistas del receptor de neuroquinina-1, también son útiles en pacientes con PN. Inhiben la actividad de la sustancia P para reducir los síntomas. Los efectos adversos incluyen síntomas gastrointestinales y neurológicos en las primeras 2 semanas de uso, pero no son indicados en casos de enfermedad hepática.
Los anticuerpos monoclonales son tratamientos nuevos para el PN y tienen menos efectos secundarios que los fármacos inmunosupresores típicos. El anticuerpo monoclonal nemolizumab se dirige al receptor de la citocina interleucina-31 (IL-31), un presunto contribuyente a la picazón en pacientes con NP y el anticuerpo monoclonal dupilumab se dirige a la IL-4 y 13. Dupilumab está aprobado por la FDA para tratar el eccema, el asma y la inflamación crónica de las fosas nasales y los senos paranasales (rinosinusitis crónica). Ambos medicamentos se administran en forma de inyecciones y han sido útiles para eliminar lesiones en personas afectadas con PN que no han mejorado con otros tratamientos.
El anticuerpo monoclonal vixarelimab se dirige al receptor de las citoquinas IL-31 y la oncostatina M (OSM) y actualmente se está estudiando en un ensayo clínico como tratamiento para el PN.
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre el prurigo nodular en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “prurigo nodularis” pare ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Social Networking Websites:
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Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
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