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Esclerosis lateral amiotrófica

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Última actualización: 11/28/2023
Años publicados: 1986, 1987, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2021


Reconocimiento

NORD agradece a Etienne Leveille, MD, Facultad de Medicina de Yale y Christina Fournier, MD, MSc, Profesora Asociada de Neurología, Directora Interina, División Neuromuscular, Departamento de Neurología de la Universidad de Emory, por su ayuda en la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 7 de diciembre del 2023.


Resumen

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es un trastorno neurológico degenerativo caracterizado por la degeneración progresiva y muerte eventual de las células nerviosas, llamadas neuronas, en el cerebro, en el tronco encefálico y en la médula espinal.

Las neuronas implicadas en la ELA facilitan la comunicación entre el sistema nervioso y los músculos voluntarios del cuerpo (lneuronas motoras). Normalmente, las neuronas motoras del cerebro (neuronas motoras superiores) envían mensajes a las neuronas motoras de la médula espinal y del tronco del encéfalo (neuronas motoras inferiores), que, entonces, transmiten el mensaje a varios músculos. La ELA afecta tanto a las neuronas motoras superiores como a las inferiores, de modo que la transmisión de mensajes se interrumpe y los músculos se debilitan y desgastan gradualmente. Como resultado, se pierde la capacidad de iniciar y controlar el movimiento voluntario.

La ELA afecta los músculos necesarios para mover los brazos y las piernas, hablar y tragar, sostener el cuello y el tronco y respirar.

Los síntomas de la ELA progresan con el tiempo y, en última instancia, hay una insuficiencia ventilatoria porque las personas afectadas pierden la capacidad de controlar los músculos del pecho y el diafragma.

Aunque en los Estados Unidos se han aprobado dos terapias para retardar un poco la progresión de la enfermedad (terapia modificadora de la enfermedad), no hay cura todavía, y la base de la terapia para la ELA se centra en el control de los síntomas y la atención de apoyo.

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Sinónimos

  • ELA
  • Enfermedad de Lou Gehrig
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Signos y Síntomas

En la ELA son afectadas las neuronas motoras superiores y las neuronas motoras inferiores, y, por tanto,  los síntomas varían según el músculo controlado por las neuronas afectadas y si las neuronas motoras superiores o inferiores están predominantemente afectadas.

Las principales señales y síntomas de la enfermedad de la neurona motora superior son:

  • Debilidad muscular
  • Aumento del tono y rigidez muscular (espasticidad)
  • Aumento de los reflejos (hiperreflexia)
  • Alteraciones del habla
  • Alteraciones de la deglución

Las principales señales y síntomas de la enfermedad de la neurona motora inferior son:

  • Debilidad muscular
  • Desgaste (atrofia) muscular
  • Disminución del tono muscular
  • Disminución de los reflejos (hiporeflexia)
  • Contracciones de las fibras musculares (fasciculaciones)
  • Calambres musculares
  • Anomalías del habla
  • Anomalías de la deglución
  • Anomalías de la respiración

El inicio de la ELA a menudo ocurre en una de dos formas distintas: ELA de inicio en las extremidades o ELA de inicio bulbar:

  • Cuando la ELA afecta los músculos de las extremidades y del tronco, provoca síntomas como dificultad para caminar o caídas y dificultad para realizar las actividades de la vida diaria.
  • Cuando la ELA afecta los nervios de la cabeza y el cuello (nervios craneales), puede provocar síntomas bulbares, que incluyen
    • Dificultad para tragar (disfagia)
      • La disfagia puede provocar complicaciones como dificultad para alimentarse, asfixia, exceso de saliva o babeo y pérdida de peso
      • La disfagia también puede provocar neumonía debido a la aspiración del contenido de los alimentos (neumonía por aspiración), cuando los alimentos o líquidos ingresan a las vías respiratorias debido a una deglución disfuncional
    • Dificultad para hablar (disartria)
    • Debilidad de los músculos de la cara o la lengua
    • Labilidad emocional caracterizada por episodios de risa o llanto repentinos, incontrolables e inapropiados (afecto pseudobulbar).

Aunque los síntomas de la ELA pueden comenzar en cualquier momento de la edad adulta, se manifiestan con mayor frecuencia en personas entre 55 y 75 años. Las formas genéticas de ELA que aparecen en la niñez son muy raras.

El comienzo de la enfermedad es variado ya que se  pueden  presentar síntomas de la neurona motora superior e inferior o de ambas.

  • Los síntomas comienzan con mayor frecuencia en las extremidades (ELA de extremidades o de  aparición en la columna vertebral)
    • Los síntomas que se desarrollan en las extremidades pueden afectar a una o ambas extremidades superiores e inferiores y, por lo general, inicialmente son más pronunciados en un lado (asimétricos)
  • En muchos casos, en el comienzo de la enfermedad, los síntomas de la ELA pueden ser sutiles y pueden incluir:
    • Debilidad muscular leve
    • Movimientos torpes de las manos y/o dificultad para realizar tareas que requieren movimientos delicados de los dedos y/o las manos
    • Tropezones y caídas provocados por la debilidad muscular en las piernas
  • En más o menos un tercio de los casos, las personas afectadas tienen inicialmente síntomas bulbares predominantes (ELA de inicio bulbar)
  • Más raramente, las personas afectadas pueden presentar inicialmente síntomas respiratorios como dificultad para respirar (disnea) debido a la debilidad de los músculos ventilatorios.

La ELA es una enfermedad neurodegenerativa, por lo que los síntomas progresan y empeoran con el tiempo pues los músculos se ven afectados más gravemente y músculos adicionales son afectados.

La enfermedad puede progresar rápida o lentamente. A medida que avanza la ELA, normalmente en el transcurso de tres a cinco años, la persona afectada va perdiendo gradualmente la capacidad de pararse o de caminar. Con el tiempo, muchas personas con ELA necesitarán asistencia mecánica para respirar y tendrán un mayor riesgo de sufrir insuficiencia ventilatoria. Un pequeño porcentaje de personas con ELA tiene una estabilización gradual de los síntomas y puede mantener ese nivel durante unos meses o, en raros casos, durante años.

Aunque la ELA se considera predominantemente una enfermedad que afecta a las neuronas motoras, se pueden observar síntomas no motores en hasta la mitad de los casos.  De hecho, alrededor del 10% de las personas con ELA tienen simultáneamente una enfermedad conocida como variante comportamental de la demencia frontotemporal (bvFTD) y pueden desarrollar deterioro cognitivo y síntomas conductuales como desinhibición, comer en exceso y conductas compulsivas.

Otros síntomas no motores que se pueden observar en la ELA incluyen deterioro cognitivo y cambios de comportamiento que, generalmente, son menos marcados que en las personas con demencia frontotemporal, alteraciones del estado de ánimo como depresión y afecto pseudobulbar (como se describió anteriormente). Además, las personas con ELA pueden tener un mayor riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos debido a la disminución de la movilidad.

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Causas y Herencia

Se desconoce la causa de la ELA esporádica. Se cree que la disfunción en una variedad de mecanismos moleculares interconectados contribuye a la enfermedad. Estos mecanismos incluyen disfunción del equilibrio, plegamiento y transporte de proteínas, estimulación neuronal excesiva (excitotoxicidad), estrés oxidativo, inflamación de las neuronas (neuroinflamación) y disfunción de las estructuras de las células llamadas mitocondrias (la “central eléctrica de la célula”). En última instancia, estas anomalías provocan daño y muerte de las neuronas motoras, lo que provoca los síntomas de la ELA. Sólo la edad y los antecedentes familiares son factores de riesgo claramente establecidos para la ELA.

Aproximadamente el 10% de todos los casos de ELA son familiares (hereditarios).  Se han identificado más de 25 genes que pueden causar ELA familiar.

La ELA familiar es causada más comúnmente por cambios (mutaciones o variantes patogénicas) en el gen C9ORF72. Esta mutación puede causar ELA, demencia frontotemporal (DFT) o ambas.

La segunda causa más común de ELA familiar son las mutaciones en el gen SOD1. Casi la mitad de los casos de ELA familiar son causados por mutaciones en los genes SOD1 y C9ORF72, y otro 20% son causados por mutaciones en los genes TARDBP y FUS.

Herencia

Mas o menos el 90% de los casos de ELA no son hereditarios y ocurren en personas en que no hay otros casos en la familia (ELA esporádica).

El 10% de los casos de ELA son familiares, y, como comentado antes, se cree que sean causados por mutaciones en uno de los varios genes asociados con ELA. La forma de herencia en los tipos de ELA familiar varía dependiendo del gen que este alterado.

La mayoría de los casos familiares se heredan de forma autosómica dominante, de un padre o de una madre que también es afectado(a). Cuando una persona con una forma autosómica dominante de la ELA tiene hijos, cada hijo tiene un riesgo de 50% (1 de 2) de heredar la copia mutada del gen y, por lo tanto, de tener ELA. Sin embargo, algunas personas con una mutación genética causante de la enfermedad no desarrollarán la enfermedad (esto se conoce como penetrancia incompleta). La edad de aparición y las características de la enfermedad a menudo no se pueden predecir con precisión basándose en la presencia de una mutación genética conocida.

En la herencia autosómica recesiva, ambas copias del gen causante de la enfermedad (una copia heredada del padre y otra de la madre) deben tener estar mutadas para que la persona tenga ELA, por eso, tanto el padre como la madre de una persona afectada con una enfermedad autosómica recesiva tienen una copia mutada del gen (son portadores) pero no son afectados.  Las formas autosómicas recesivas de la ELA pueden confundirse con las formas no heredadas (esporádicas) debido a que, por lo general, no hay otros casos en la familia.

En casos más raros, la ELA se hereda de forma dominante ligada al cromosoma X que, en general, solamente afecta a los varones.

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Frecuencia

La ELA es un trastorno poco común que se desarrolla entre 1,5 y 3 de cada 100.000 personas cada año en las poblaciones de América del Norte y Europa.  Hay aproximadamente 30.000 personas con ELA en  los Estados Unidos y se estima que cada año se diagnostican 5.000 nuevos casos. La ELA afecta a más hombres que mujeres, ya que alrededor del 60% de los individuos afectados son hombres. Es necesario realizar más investigaciones sobre la epidemiología de la ELA, ya que la gran mayoría de la investigación epidemiológica se centra en poblaciones de América del Norte y Europa.

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Diagnóstico

La ELA es un diagnóstico clínico. Esto significa que ninguna prueba por sí sola puede diagnosticar de forma definitiva la enfermedad. Por lo tanto, el diagnóstico de ELA se centra en una cuidadosa historia de la persona afectada y en un examen neurológico bien detallado. Las pruebas de laboratorio y de imágenes pueden ser útiles para excluir otras afecciones según la presentación clínica.

El diagnóstico de ELA requiere que las personas tengan una historia de debilidad muscular progresiva que se extiende a una o más regiones del cuerpo y síntomas de enfermedad de la neurona motora superior e inferior, aunque sólo un tipo de disfunción de la neurona motora puede ser evidente en las primeras etapas del curso de la enfermedad.

Los estudios de electrodiagnóstico, como la electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa (NCS), que evalúan la transmisión del impulso nervioso a los músculos y la conducción del impulso nervioso a través de las neuronas, pueden hacerse junto con el examen físico y mostrar más evidencia de hay una disfunción de la neurona motora.

Las imágenes cerebrales, como la resonancia magnética (MRI), a menudo se realizan en pacientes con sospecha de ELA. Aunque se puede observar cierto nivel de atrofia cerebral en la ELA, las imágenes se realizan principalmente para descartar otras causas de enfermedad de la neurona motora.

Las pruebas genéticas son particularmente útiles en casos de sospecha de ELA familiar y pueden confirmar el diagnóstico al mostrar las mutaciones en los genes asociados con ELA.

En muchas personas afectadas con ELA hay un retraso diagnóstico, y, en promedio, las personas afectadas solamente son diagnosticadas 1 año después de la aparición de los síntomas.

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Tratamiento

El tratamiento de la ELA generalmente requiere un equipo de múltiples especialistas, como neurólogos, fisioterapeutas, logopedas, neumólogos, terapeutas pulmonares, trabajadores sociales médicos, nutricionistas, psicólogos y enfermeras especializadas. La atención con múltiplos especialistas para la ELA se asocia con una mejor supervivencia y satisfacción del paciente.

Hay dos componentes principales en el tratamiento de la ELA: terapia que retarda la progresión de la enfermedad (terapia modificadora de la enfermedad) y terapia que ayuda a controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida (terapia de apoyo). Desafortunadamente, no existe cura para la ELA.

Terapia modificadora de la enfermedad

El fármaco riluzol (Rilutek) fue el primer fármaco aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento de la ELA. En ensayos clínicos, se demostró que el riluzol prolonga la supervivencia en un promedio de tres a cinco meses, aunque no retrasó mucho el deterioro muscular.

Tiglutik es una formulación líquida de suspensión oral de riluzol. Exservan es una formulación de lámina oral de riluzol. El desarrollo de nuevas formulaciones de riluzol permite que el fármaco sea más fácil de tomar para las personas que tienen dificultad para traga.

La otra terapia modificadora de la enfermedad aprobada por la FDA para la ELA es la edaravona (Radicava). Se demostró que reduce la tasa de deterioro funcional en ciertos pacientes con ELA. Los beneficios parecen ser mayores en aquellos con ELA de inicio temprano. La formulación oral de Radicava, Radicava ORS, brinda más flexibilidad al permitir que las personas tomen el medicamento por vía oral o por sonda de alimentación, en lugar de requerir una vía intravenosa.

En 2022, la FDA aprobó el fenilbutirato de sodio/taurursodiol (Relyvrio) para tratar pacientes con ELA.

En 2023, la FDA aprobó tofersen (Qalsody) para tratar pacientes con una variante causante de enfermedad en el gen SOD1. Qalsody es el primer tratamiento aprobado para abordar una causa genética de la ELA.

Terapia sintomática

La terapia sintomática de la ELA tiene dos componentes principales: medicamentos y manejo no farmacológico.

Se pueden usar varios medicamentos para ayudar a aliviar los síntomas de la ELA.

La espasticidad muscular y las fasciculaciones (contracciones involuntarias de los músculos) se pueden tratar con relajantes musculares como baclofeno, tizanidina o diazepam.

En algunos casos en que hay espasticidad grave e incapacitante, el baclofeno se puede administrar directamente en el canal espinal (administración intratecal) con un dispositivo conocido como bomba intratecal. Algunas personas con espasticidad también podrían beneficiarse del tratamiento con cannabinoides.

Los calambres musculares, que pueden resultar dolorosos, se pueden tratar con medicamentos como el sulfato de quinina, el levetiracetam o la mexiletina.

Algunas personas con ELA pueden desarrollar hipersalivación (sialorrea) y ser incapaces de controlar la acumulación de secreciones; esto se puede controlar con medicamentos como atropina, escopolamina, amitriptilina, glicopirrolato o inyecciones de toxina botulínica. Los dispositivos de succión oral también pueden ayudar.

Las alteraciones del estado de ánimo, como la depresión o los problemas de conducta relacionados con la demencia frontotemporal, se pueden tratar con antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Algunas personas con ELA pueden tener dolor por diferentes motivos, que pueden controlarse con varios medicamentos según el tipo de dolor.

La fisioterapia y la terapia ocupacional son muy importantes y deben consistir en ejercicios diarios de amplitud de movimiento. Estos ejercicios pueden ayudar a mantener la flexibilidad de las articulaciones afectadas y prevenir la fijación de los músculos (contracturas). También es fundamental que las personas con ELA mantengan una nutrición adecuada.

Las personas con ELA que tienen pérdida de peso importante parecen tener mal pronóstico.

Cuando hay dificultad para tragar (disfagia) se recomiendan alimentos blandos. Cuando no se pueden mantener una nutrición y líquidos adecuados debido a la disfagia, se puede considerar una sonda de alimentación gástrica.

La terapia del habla y los dispositivos de comunicación aumentativa pueden ser útiles para personas con dificultades para hablar (disartria).

Una vez que las personas desarrollan debilidad de los músculos ventilatorios, la ventilación con presión positiva no invasiva (VNIPP) puede ayudar a respirar. Los dispositivos para ayudar a toser también son útiles para eliminar las secreciones. La VNIPP es una forma de soporte ventilatorio mecánico que se aplica a través de una mascarilla facial o nasal  y la presión positiva en las vías respiratorias usa una máquina para bombear aire bajo presión dentro de las vías respiratorias de los pulmones lo que ayuda a mantener la tráquea abierta dando una presión ligera y estable del aire en las vías respiratorias para mantenerlas abiertas.

Con el tiempo, la debilidad ventilatoria progresa hasta el punto en que las personas afectadas no pueden respirar por sí solas y en algunos casos se necesita hacer una traqueostomía y usar ventilación mecánica permanente. La traqueotomía es un orificio que se realiza quirúrgicamente en la parte delantera del cuello y en la tráquea para que la persona respire.

Para las personas que no quieren usar ventilación mecánica, los servicios de cuidados paliativos en el hogar pueden brindar atención de apoyo y ayudar con medidas de comodidad.

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Investigaciones

El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Amyotrophic Lateral Sclerosis” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)

Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu.

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Referencias

Schultz J. Disease-modifying treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Am J Manag Care 2018;24:S327-S35.

Hardiman O, Al-Chalabi A, Chio A, et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17085.

Elman LB, McCluskey L. Clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease, UpToDate. Last updated: Feb 11, 2021. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-amyotrophic-lateral-sclerosis-and-other-forms-of-motor-neuron-disease Accessed August 5, 2021.

Elman LB, McCluskey L. Diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and other forms of motor neuron disease, UpToDate. Last updated: Jun 02, 2021. https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-amyotrophic-lateral-sclerosis-and-other-forms-of-motor-neuron-disease Accessed August 5, 2021.

Galvez-Jimenez N. Symptom-based management of amyotrophic lateral sclerosis. Last updated: Apr 20, 2021. https://www.uptodate.com/contents/symptom-based-management-of-amyotrophic-lateral-sclerosis Accessed August 5, 2021.

McCluskey L. Familial amyotrophic lateral sclerosis, UpToDate. Last updated: Mar 23, 2021. https://www.uptodate.com/contents/familial-amyotrophic-lateral-sclerosis Accessed August 5, 2021.

Galvez-Jimenez N, Goyal NA, Cudkowicz ME. Disease-modifying treatment of amyotrophic lateral sclerosis, UpToDate. Last updated: Nov 09, 2020. https://www.uptodate.com/contents/disease-modifying-treatment-of-amyotrophic-lateral-sclerosis Accessed August 5, 2021.

Maragakis NJ, Galvez-Jimenez N. Epidemiology and pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis, UpToDate. Last updated: Apr 20, 2021. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-amyotrophic-lateral-sclerosis Accessed August 5, 2021.

Siddique N, Siddique T. Amyotrophic Lateral Sclerosis Overview. 2001 Mar 23 [Updated 2019 Oct 3]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2021. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1450/ Accessed August 5, 2021.

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Aprenda más

Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:

  • Orphanet, la base de dados europea de enfermedades raras.
  • NINDS, Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas y Derrame Cerebral.
  • MDA, la asociación de distrofia muscular, que apoya a las personas con distrofia muscular.
  • MedlinePlus, el sitio en la red de la Biblioteca Nacional de la Salud.
  • GARD, el Centro de Información de Enfermedades Genéticas y Raras.
  • ALS, la asociación de apoyo para la esclerosis lateral amiotrófica.
  • Manual Merck , un servicio de información médica en la red que tiene contenido relevante en dos versiones:

Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:

  • PubMed es un recurso gratuito donde se puede buscar artículos publicados de literatura médica. En la mayoría de los casos es posible ver los resúmenes del artículo y algunas veces se puede obtener la versión completa de un artículo de forma gratuita.
  • Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) es un resumen completo y autorizado de genes humanos y fenotipos genéticos que está disponible gratuitamente. Debido a que OMIM está diseñado para ser utilizado principalmente por médicos y otros profesionales de salud, aunque sea abierta al público, la información es compleja y se recomienda a los usuarios que buscan información sobre una condición médica o genética personal que consulten con un médico calificado para obtener un diagnóstico y obtener respuestas a sus preguntas personales. Haga clic en cada enlace para ver las informaciones de cada subtipo especifico de ELA.
  • GeneReviews, es un recurso internacional para médicos que proporciona información sobre condiciones hereditarias en un formato estandarizado, que cubre diagnóstico, manejo y asesoramiento genético para pacientes y sus familias. Cada capítulo está escrito por uno o más expertos en la afección o enfermedad específica y pasa por un riguroso proceso de edición y revisión por pares antes de publicarse en línea.

Vea también nuestra página en inglés de NORD: Amyotrophic Lateral Sclerosis.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Centros médicos con experiencia en mi enfermedad

Cuando se tiene una enfermedad rara o poco frecuente es muy importante encontrar a un médico que tenga experiencia en el diagnóstico y en el manejo.  De forma general, se recomienda que las personas con enfermedades raras busquen ser atendidas en centros médicos universitarios o terciarios ya que es más probable que los médicos que trabajan en estos centros hayan visto casos similares o tengan interés en la investigación, además de que cuentan con equipos de múltiples especialistas que trabajan en conjunto.

NORD tiene una lista de centros de excelencia en enfermedades raras que incluye muchos de los mejores centros médicos y académicos de los Estados Unidos.  Recomendamos que los pacientes compartan esta información con sus médicos para que sean referidos al centro más adecuado y conveniente. Esta lista está en expansión.

Para aprender más sobre NORD visite el siguiente enlace:  NORD en Español.

 Nota: El sitio web de la Organización Nacional de Enfermedades Raras (NORD), sus bases de datos y su contenido tienen derechos de autor de NORD. Ninguna parte del sitio web de NORD, las bases de datos o los contenidos pueden copiarse de ninguna manera, incluidos, entre otros, los siguientes: descarga electrónica, almacenamiento en un sistema de recuperación o redistribución con fines comerciales sin el permiso expreso por escrito de NORD.  Sin embargo, por la presente se otorga permiso para imprimir una copia impresa de la información sobre una enfermedad individual para su uso personal, siempre que dicho contenido no se modifique de ninguna manera y el crédito por la fuente (NORD) y el aviso de derechos de autor de NORD estén incluidos en la copia impresa. Cualquier otra reproducción electrónica u otras versiones impresas está estrictamente prohibida.

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Programas & Recursos

Programas de asistencia RareCare®

Programas de Asistencia Adicional

Programa de Asistencia MedicAlert

NORD y la Fundación MedicAlert se han asociado en un nuevo programa para brindar protección a pacientes con enfermedades raras en situaciones de emergencia.

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Programa de Apoyo Educativo de Enfermedades Raras

Asegurarse de que los pacientes y los cuidadores estén equipados con las herramientas que necesitan para vivir su mejor vida mientras manejan su condición rara es una parte vital de la misión de NORD.

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Programa de descanso para cuidadores raros

Este programa de asistencia, primero en su tipo, está diseñado para los cuidadores de un niño o adulto diagnosticado con un trastorno raro.

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