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Última actualización:
March 25, 2021
Años publicados: 1985, 1988, 1989, 1992, 1994, 1997, 1998, 1999, 2000, 2007, 2012, 2016
NORD agradece a la Dra. Gyula Acsadi, Profesora de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Connecticut, jefa de la División de Neurología, Centro Médico Infantil de Connecticut, por su ayuda en la preparación de este documento en inglés. El documento en inglés fue traducido y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira en mayo del 2023.
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad muscular rara, pero es una de las afecciones genéticas más frecuentes. Afecta aproximadamente a 1 de cada 3500 recién nacidos varones en todo el mundo.
Los síntomas de esta enfermedad suelen comenzar entre los tres y los seis años. La DMD se caracteriza por debilidad y desgaste (atrofia) de los músculos que primero se observa en las piernas y en el área pélvica, y después en los músculos de los hombros. Conforme la enfermedad va avanzando, los músculos del tronco y de los antebrazos y después, otros músculos del cuerpo son afectados. También se nota un agrandamiento de los músculos de la pantorrilla.
La enfermedad es progresiva y la mayoría de las personas afectadas pierden la capacidad de caminar y tienen que usar una silla de ruedas en la adolescencia. Con el tiempo, pueden desarrollarse complicaciones graves que ponen en peligro la vida, como la enfermedad del músculo del corazón (cardiomiopatía) y dificultades para respirar (complicaciones respiratorias).
La DMD es causada por cambios (mutaciones) del gen DMD localizado en el cromosoma X. El gen DMD regula la producción de una proteína llamada distrofina que se encuentra en el lado interno de la membrana de las células del músculo esquelético y cardíaco. Se cree que la distrofina desempeña un papel importante en el mantenimiento de la membrana (sarcolema) de las células musculares.
Las distrofias musculares se caracterizan por anomalías específicas en la biopsia muscular de las personas afectadas (por ejemplo, variación del tamaño de la fibra muscular, necrosis (destrucción) de la fibra muscular, formación de tejido cicatricial e inflamación). Hay más o menos 30 tipos de distrofia musculares.
La DMD se clasifica como una distrofinopatía. Las distrofinopatías son un grupo de enfermedades musculares causadas por alteraciones en el gen de la distrofina (gen DMD), algunas más graves y otras menos graves. La distrofia muscular más grave del grupo es la distrofia muscular de Duchenne en que hay una falta completa de la proteína distrofina.
Las mutaciones del gen DMD que resultan en una disminución de proteína distrofina causan una forma menos grave de distrofia muscular llamada distrofia muscular de Becker.
Las características clínicas de la DMD incluyen debilidad y atrofia de varios músculos voluntarios del cuerpo. En las etapas más avanzadas de la enfermedad, el corazón, los músculos respiratorios y los músculos del intestino son también afectados.
La DMD generalmente se manifiesta temprano durante la infancia. Los niños afectados desarrollan debilidad y desgaste (atrofia) de los músculos más cercanos al tronco (músculos proximales), como los de la parte superior de las piernas y del área pélvica y la parte superior de los brazos y del área de los hombros. Por tanto, algunos otros músculos parecen ser desmedidamente voluminosos. A medida que avanza la enfermedad, la debilidad muscular y la atrofia se propagan y afectan la parte inferior de las piernas, los antebrazos, el cuello y el tronco. La tasa de progresión es bastante similar de persona a persona, pero puede haber variaciones individuales.
En los niños con DMD, los hallazgos iniciales pueden incluir:
Los niños pequeños pueden parecer torpes y pueden tener las pantorrillas agrandadas debido a que estos músculos son reemplazados eventualmente por grasa y tejido conectivo (seudohipertrofia). En algunos casos, la enfermedad parece mejorar entre los 3 y los 5 años, pero esto puede deberse al crecimiento y desarrollo natural. Sin embargo, la mejora es solamente aparente y, a medida que avanza la enfermedad, pueden desarrollarse anomalías adicionales, como:
Sin tratamiento de fisioterapia, es posible que se necesiten aparatos ortopédicos para las piernas entre los 8 y los 9 años para ayudar a las personas afectadas a caminar. Mas o menos entre los 10 y los 12 años, la mayoría de las personas afectadas no pueden andar y necesitan una silla de ruedas.
Al final de la adolescencia, la DMD también puede caracterizarse por complicaciones adicionales potencialmente mortales que incluyen:
Un tercio de las personas afectadas con DMD pueden tener varios grados de deterioro cognitivo, incluidos problemas de aprendizaje, déficit de atención y trastorno del espectro autista.
La DMD se hereda como una enfermedad ligada al cromosoma X. Los trastornos genéticos ligados al cromosoma X son afecciones causadas por anomalías o cambios en el gen DMD que está localizado en el cromosoma X y se manifiestan principalmente en los varones. Las mujeres que tienen un gen DMD anormal (mutado) presente en uno de sus cromosomas X son «portadoras» de ese trastorno, pero, por lo general, no tienen síntomas porque las mujeres tienen dos cromosomas X (son 46,XX) y sólo uno de los cromosomas X porta el gen DMD mutado. Los varones tienen solamente un cromosoma X (son 46,XY) que se hereda de su madre y, por lo tanto, si un varón hereda un cromosoma X que contiene un gen DMD mutado, desarrollará la enfermedad.
Las mujeres portadoras de un trastorno ligado al cromosoma X tienen un 25% de posibilidades con cada embarazo de tener una hija portadora como ellas, un 25 % de posibilidades de tener una hija no portadora, un 25 % de posibilidades de tener un hijo afectado por la enfermedad y un 25% de probabilidad de tener un hijo no afectado.
Si un varón con un trastorno ligado al cromosoma X es capaz de reproducirse, transmitirá el gen defectuoso a todas sus hijas que serán portadoras. Un hombre no puede transmitir un gen ligado al cromosoma X a sus hijos porque los hombres siempre transmiten su cromosoma Y a sus hijos varones.
Algunas mujeres que heredan una sola copia del gen de la enfermedad para la DMD (portadoras del gen o heterocigotas) pueden presentar algunos de los síntomas asociados con la enfermedad, como debilidad de ciertos músculos, especialmente los de los brazos, las piernas y la espalda. Las mujeres portadoras que desarrollan Los síntomas de DMD también corren el riesgo de desarrollar anomalías cardíacas, que pueden presentarse como intolerancia al ejercicio o dificultad para respirar. Si no se tratan, las anomalías cardíacas pueden causar complicaciones potencialmente mortales en las mujeres portadoras afectadas.
La DMD es causada por mutaciones del gen DMD ubicado en el brazo corto (p) del cromosoma X (Xp21.2). Los cromosomas, que están presentes en el núcleo de las células humanas, llevan la información genética de cada individuo. Las células del cuerpo humano normalmente tienen 46 cromosomas. Los pares de cromosomas humanos se numeran del 1 al 22 y los cromosomas sexuales se denominan X e Y. Los hombres tienen un cromosoma X y uno Y y las mujeres tienen dos cromosomas X. Cada cromosoma tiene un brazo corto designado como «p» y un brazo largo designado como «q». Los cromosomas se subdividen en muchas bandas numeradas. Por ejemplo, “cromosoma Xp21.2” se refiere a la banda 21.2 en el brazo corto del cromosoma X. Las bandas numeradas especifican la ubicación de los miles de genes que están presentes en cada cromosoma.
El gen DMD regula (codifica) la producción de distrofina, una proteína que parece desempeñar un papel esencial en el mantenimiento de la integridad de la membrana celular en las células del músculo esquelético (voluntario) y cardíaco. La distrofina se encuentra adherida al lado interno de la membrana que rodea las fibras musculares.
La mutación del gen DMD causa la ausencia de la proteína distrofina, lo que provocará la degeneración de las fibras musculares. El cuerpo puede reemplazar (regenerar) algunas fibras musculares, pero con el pasar del tiempo se pierde más y más fibra muscular, lo que resulta en los síntomas y hallazgos asociados con la DMD. En la distrofia muscular de Becker, un trastorno relacionado, la distrofina está presente, pero está truncada o sólo está presente en niveles insuficientes para realizar correctamente sus funciones.
Aunque la mayoría de los niños con DMD heredan el gen anormal (mutado) de sus madres, algunos pueden desarrollar la enfermedad como resultado de una mutación espontánea del gen de la distrofina que ocurre aleatoriamente por razones desconocidas (de novo o casos esporádicos).
La DMD es la forma más común de distrofia muscular infantil y afecta casi exclusivamente a los varones. La prevalencia al nacer se estima en 1 de cada 3.500 varones nacidos vivos. La edad de aparición suele ser entre los 3 y 5 años. Se estima que las distrofias musculares en su conjunto afectan a 250 000 personas en los Estados Unidos.
El diagnóstico de DMD se basa en una evaluación clínica detallada, un historial detallado del paciente y una variedad de pruebas especializadas, incluidas las pruebas genéticas moleculares. Si las pruebas genéticas no son suficientes para hacer un diagnóstico, la extirpación quirúrgica y examen microscópico (biopsia) del tejido muscular afectado puede revelar cambios característicos en las fibras musculares. También se utilizan análisis de sangre especializados (por ejemplo, creatina quinasa) que evalúan la presencia y los niveles de ciertas proteínas en el músculo (inmunohistoquímica).
Las pruebas genéticas moleculares examinan el ácido desoxirribonucleico (ADN), el material genético que forma los genes, para identificar una mutación genética específica, incluidas deleciones, duplicaciones o mutaciones puntuales. Se pueden analizar muestras de células de la sangre o de células musculares. Estas técnicas también se pueden usar para diagnosticar DMD antes del nacimiento (prenatalmente).
Los análisis de sangre pueden revelar niveles elevados de creatina quinasa (CK), una enzima que se encuentra en niveles anormalmente altos cuando el músculo está dañado. La detección de niveles elevados de CK (generalmente en el rango de miles o decenas de miles) puede confirmar que el músculo está dañado, pero no es suficiente para confirmar un diagnóstico de DMD.
En algunos casos, se puede realizar una prueba especializada en muestras de biopsia muscular que pueden determinar la presencia y los niveles de proteínas específicas dentro de las células. Se pueden utilizar diversas técnicas como inmunotinción, inmunofluorescencia o Western blot (inmunotransferencia). Estas pruebas involucran el uso de ciertos anticuerpos que reaccionan con ciertas proteínas como la distrofina. Las muestras de tejido de las biopsias musculares se exponen a estos anticuerpos y los resultados pueden determinar si una proteína muscular específica está presente o ausente en las células y en qué cantidad o tamaño.
No existe un tratamiento curativo para la DMD pero hay muchas investigaciones en curso.
Los tratamientos habituales están dirigidos a los síntomas específicos presentes en cada individuo. Las opciones de tratamiento deben incluir fisioterapia y ejercicio activo y pasivo para desarrollar la fuerza muscular y prevenir las contracturas. La cirugía puede recomendarse en algunos casos para tratar contracturas o escoliosis. Se pueden usar aparatos ortopédicos para prevenir el desarrollo de contracturas. El uso de ayudas mecánicas (como bastones, aparatos ortopédicos y sillas de ruedas) puede ser necesario para ayudar a caminar (ambulación).
Los corticosteroides se usan como tratamiento estándar para las personas con DMD. Estos medicamentos retrasan la progresión de la debilidad muscular en las personas afectadas y retrasan la pérdida de la capacidad de andar (ambulación) en 2 a 3 años. Dos medicamentos corticosteroides comunes que se usan para tratar a las personas con DMD son la prednisona y el deflazacort.
Restaurar la capacidad de un gen para producir proteínas utilizables como tratamiento para la DM es un área de estudio activa, y recientemente se ha aprobado un nuevo medicamento de este tipo. Muchas de estas terapias aún están en desarrollo. Algunos métodos se centran en corregir la función de un gen específico, mientras que otros se basan en un enfoque de todo el genoma. Vea la información a seguir para saber sobre los nuevos tratamientos.
En junio de 2023, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. aprobó Elevidys, la primera terapia génica para el tratamiento de pacientes pediátricos de 4 a 5 años de edad con distrofia muscular de Duchenne (DMD) con una mutación confirmada en el gen DMD que no tienen un motivo médico existente que impide el tratamiento con esta terapia. Elevidys es un tratamiento dado de una sola vez diseñado para tratar la causa genética subyacente de Duchenne, mutaciones en el gen de la distrofina que resultan en la falta de la proteína distrofina, mediante la «entrega» de un gen que codifica una forma abreviada de distrofina a las células musculares conocida como microdistrofina Elevidys. Las reacciones adversas más frecuentes en los estudios clínicos fueron vómitos, náuseas, aumento de las pruebas de función hepática, pirexia y trombocitopenia.
La terapia está contraindicada para pacientes con cualquier deleción en el exón 8 y/o el exón 9 en el gen DMD. Aprobado bajo la vía de aprobación acelerada, es importante entender que los estudios todavía continuarán reforzando la eficacia del medicamento.
Otros métodos basados en genes, como el fármaco eteplirsen (descrito abajo) utilizan un proceso llamado «salto de exón» para producir proteína distrofina utilizable «saltando» la parte del gen (exons) que causa problemas con las proteínas musculares. En el salto de exón, hay más proteína muscular disponible y utilizable, aunque es más corta que la proteína normal.
En 2016, Exondys 51 (eteplirsen) fue aprobada por la FDA para ser utilizado para el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne (DMD) en pacientes que tienen una mutación confirmada del gen de la DMD en que se omite (se salta) el exón 51. Esta mutación se observa en alrededor del 13% de las personas afectadas con DMD.
En 2017, Emflaza (deflazacort) fue aprobado por la FDA para tratar a pacientes de 5 años o más con DMD.
En 2019 y 2020 respectivamente, la FDA aprobó Vyondys 53 (golodirsen) y Viltepso (viltolarsen) para tratar a pacientes con DMD que tienen una mutación confirmada del gen de la distrofina susceptible de omisión del exón 53, que afecta a alrededor del 8 % de los pacientes con DMD .
En 2021, aprobó Amondys 45 (casimersen) para tratar a pacientes con DMD que tienen una mutación confirmada del gen DMD susceptible de omisión del exón 45. Esta mutación ocurre en aproximadamente el 8% de los pacientes con DMD. Amondys 45 es el primer tratamiento dirigido aprobado por la FDA para pacientes con este tipo de mutación.
Los niños diagnosticados con DMD deben ser monitoreados regularmente para detectar una posible afectación cardíaca. En algunas personas, la dificultad respiratoria grave puede requerir el uso de un ventilador para ayudar a respirar.
El asesoramiento genético puede ser beneficioso para las personas afectadas y sus familias. Otro tratamiento es sintomático y de apoyo.
Participar en un estudio de investigación puede ser beneficioso. El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use “Duchenne muscular dystrophy” para buscar. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio (en inglés).
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Usted puede aprender más sobre la distrofia muscular de Duchenne en los siguientes sitios en la red:
Cuando se tiene una enfermedad rara o poco frecuente es muy importante encontrar a un médico que tenga experiencia en el diagnóstico y en el manejo. De forma general, se recomienda que las personas con enfermedades raras busquen ser atendidas en centros médicos universitarios o terciarios ya que es más probable que los médicos que trabajan en estos centros hayan visto casos similares o tengan interés en la investigación, además de que cuentan con equipos de múltiples especialistas que trabajan en conjunto.
NORD tiene una lista de centros de excelencia en enfermedades raras que incluye muchos de los mejores centros médicos y académicos de los Estados Unidos. Recomendamos que los pacientes compartan esta información con sus médicos para que sean referidos al centro más adecuado y conveniente. Esta lista está en expansión.
El Shriners Children’s Hospital ofrece tratamiento para varias enfermedades neuromusculares incluyendo la distrofia muscular de Duchenne, independiente de la capacidad de pago o del seguro médico.
La organización de apoyo Parent’s Project Muscular Dystrophy tiene una lista de centros certificados con experiencia en DMD: Duchenne Care Center. (en inglés)
La organización Muscular Dystrophy Association tiene una lista de centros con experiencia en distrofia muscular: MDA Centers (en inglés)
Para aprender más sobre NORD visite el siguiente enlace: NORD en Español.
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