Última actualización:
November 18, 2019
Años publicados: 2019
NORD agradece a Lakshmi Nayak, MD, Directora del Centro de Linfoma del SNC, Centro de Neurooncología, Instituto del Cáncer Dana-Farber, por su ayuda en la preparación de este informe en inglés. El informe en inglés fue traducido al español y modificado por Gioconda Alyea, médica genetista brasileira, el 29 de abril del 2024.
Un linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL) es un tipo de cáncer que se origina a partir de células inmunitarias conocidas como linfocitos (linfoma) que se desarrolla en el cerebro y/o la médula espinal (sistema nervioso central; SNC).
Cada año se diagnostican alrededor de 1.500 pacientes en los Estados Unidos. Las personas mayores y aquellas con un sistema inmunológico deteriorado (inmunocomprometido), especialmente aquellos que viven con VIH/SIDA, tienen un mayor riesgo de desarrollar un linfoma primario del SNC. El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) es un virus que ataca el sistema inmunitario del cuerpo. Si el VIH no se trata puede causar SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA).
El PCNSL es una enfermedad que define el SIDA, lo que significa que se considerará que una persona VIH positiva con un PCNSL tiene SIDA. Los síntomas del PCNSL son similares a los de otros tumores cerebrales y pueden incluir debilidad en brazos y piernas, cambios cognitivos y de comportamiento, inflamación del cerebro, déficits del lenguaje y cambios en la visión.
La quimioterapia basada en dosis altas de metotrexato (HD-MTX) es el tratamiento principal para el PCNSL.
Los posibles síntomas del linfoma primario del SNC son variados y dependen principalmente de la ubicación del tumor. Los síntomas suelen desarrollarse en el transcurso de semanas (subagudo).
Las señales y los síntomas comunes pueden incluir:
Hinchazón cerebral y aumento de la presión dentro del cráneo (presión intracraneal) debido a la presión de la masa y el líquido que lo rodea (edema), lo que puede provocar diferentes síntomas, entre ellos:
Si se dañan estructuras específicas dentro del cerebro (como la glándula pituitaria y el hipotálamo), el PCNSL puede estar asociado con:
La afectación del tronco del encéfalo, que conecta el cerebro y la médula espinal, puede provocar:
La afectación de la médula espinal es rara en el PCNSL. Cuando la médula espinal se comprime y daña (mielopatía) por una masa, las personas afectadas pueden tener:
Otras estructuras que pueden verse comprometidas por un linfoma primario del SNC incluyen las camadas que cubren el cerebro (meninges) y los nervios periféricos y craneales (neurolinfomatosis). Esto último puede provocar:
El PCNSL es un tumor maligno y puede diseminarse a otros sitios fuera del sistema nervioso central, aunque la diseminación sistémica es rara. La propagación sistémica del PCNSL puede provocar síntomas constitucionales o “síntomas B”, que pueden estar presentes en personas con PCNSL relacionado con el SIDA, incluso si no hay diseminación sistémica, que pueden incluir:
El PCNSL ocurre más en personas de alrededor de 65 años, pero también se han descrito casos raros en niños. El PCNSL relacionado con el SIDA aparece, por lo general, en personas más jóvenes, de alrededor de 40 años. Con el tratamiento adecuado, el linfoma primario del SNC vuelve (recae) en alrededor del 85% de los personas afectadas. Sin embargo, la recaída ocurre en el 50% de las personas tratadas, en especial, dentro de los dos años.
La supervivencia promedio después de un diagnóstico de PCNSL es de 44 meses. En general, el 30% de las personas afectadas sobrevive más de cinco años después del diagnóstico, y la supervivencia a largo plazo se observa en entre el 15% y el 20% de las personas afectadas.
Las personas menores de 60 años y que tienen un alto nivel de autonomía y funcionamiento en el momento del diagnóstico parecen vivir más, mientras que si las persona tienen VIH/SIDA y son afectadas en las regiones profundas del cerebro viven menos.
Cuando las personas tienen niveles elevados en la sangre de una enzima (proteína) llamada lactato deshidrogenasa (LDH) y niveles elevados de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, que generalmente se miden durante el estudio de diagnóstico, parecen tener una menor supervivencia.
Los linfomas primarios del sistema nervioso central (SNC) se desarrollan con mayor frecuencia a partir de la proliferación descontrolada de células derivadas de los linfocitos B (también conocidos como células B), que son un tipo de célula inmunitaria.
Más raramente, el PCNSL también puede desarrollarse a partir de linfocitos T (también conocidos como células T), pero lo que se sabe sobre el pronóstico y sobre el tratamiento del PCNSL se basa en los estudios de personas que tienen linfoma primario difuso de células B grandes del SNC.
Aún no se comprende bien como los linfocitos malignos invaden el cerebro, pero hay dos hipótesis principales: los linfocitos podrían ser atraídos al SNC y luego replicarse y dar lugar a un tumor maligno, o, los linfocitos ya malignos podrían ser atraídos al SNC debido a la expresión de las llamadas moléculas de adhesión específicas que median el tráfico hacia el cerebro.
Se cree que hay varios procesos moleculares importantes en la transformación maligna de las células de los linfomas primarios del SNC. Estos procesos moleculares que normalmente destruirían las células anormales resultan en una proliferación celular descontrolada y evitan la destrucción de células malignas.
La ganancia y pérdida de material genético también está implicada en el desarrollo del linfoma primario del SNC. El resultado de los cambios genéticos es permitir que las células malignas escapen de la regulación del sistema inmunológico y proliferen, en particular mediante la amplificación de una vía molecular conocida como NF-κB.
La NF-kB es un grupo de proteínas que ayudan a controlar muchas funciones en la célula, como el crecimiento y la supervivencia y también controlan las respuestas inmunitarias e inflamatorias.
Los llamados genes supresores de tumores también pueden ayudar al desarrollo del PCNSL. Los genes supresores de tumores son genes normales que desaceleran la división celular o indican a las células que tienen que morir en el momento correcto (un proceso conocido como apoptosis o muerte celular programada). Cuando los genes supresores de tumores no funcionan adecuadamente, las células pueden crecer en forma descontrolada, dando lugar al cáncer.
Además de las propias células malignas, el entorno en el que crece el tumor también podría desempeñar un papel en el desarrollo del PCNSL. Por ejemplo, la vasculatura del cerebro podría estar implicada, ya que las células PCNSL tienden a acumularse alrededor de los vasos sanguíneos. Los estudios muestran que las células tumorales y las células que lo rodean secretan unas proteínas llamadas factores de supervivencia de células B (en particular, interleucina 4) y promueven una inflamación local.
Se ha observado también que las personas que tienen linfoma primario del SNC que tienen baja inmunidad o son inmunocomprometidas (como aquellas que viven con VIH/SIDA) tienen un material genético del virus de Epstein-Barr (VEB; que es el virus involucrado en la mayoría de los casos de mononucleosis infecciosa).
Se cree que la infección por EBV en personas inmunocomprometidas resulta en enfermedades malignas por la activación excesiva de los factores de crecimiento de las células humanas, la activación de los factores de crecimiento de las células virales y la estimulación crónica del sistema inmunológico.
El linfoma primario del sistema nervioso central constituye del 2% al 3% de todos los tumores cerebrales y se desarrolla en alrededor de 5 personas por 1,000,000 cada año, para un total de aproximadamente 1,500 casos nuevos por año en los Estados Unidos.
El PCNSL es ligeramente más común en hombres. El factor de riesgo más común para el desarrollo de un linfoma primario del SNC es un sistema inmunológico deteriorado (inmunosupresión). Este es particularmente el caso de las personas que viven con VIH/SIDA, especialmente aquellos que no reciben tratamiento y tienen una carga viral alta y un recuento bajo de células CD4+.
Otras personas inmunodeprimidas incluyen las que han recibido trasplantes de órganos y personas que tienen síndromes de inmunodeficiencia congénita. De hecho, el linfoma primario del SNC es el tumor cerebral más común en pacientes inmunodeprimidos. El otro factor de riesgo principal para desarrollar un PCNSL es la edad.
La mayoría de las personas sin problemas de inmunidad (inmunocompetentes) son diagnosticadas alrededor de los 65 años, aunque también se han notificado casos de PCNSL en niños. El PCNSL relacionado con el SIDA ocurre con mayor frecuencia durante la quinta década de la vida (entre los 40 y los 49 años). Se ha visto un aumento de casos de PCNSL inmunocompetente, en especial. en los ancianos.
El diagnóstico de linfoma primario del SNC es bastante complejo y para hacer el diagnóstico se requiere que se tengan los médicos tengan los antecedentes de la persona afectada, un examen físico detallado, pruebas de laboratorio, exámenes de imágenes médicas, así como análisis microscópico, análisis celular y genético (citogenético) de las células tumorales.
En el comienzo, la historia de la persona afectada y un examen físico realizado por un médico pueden identificar señales y síntomas que sugieren una lesión cerebral. Si se identifican tales señales y síntomas, se realizan exámenes de imágenes médicas del cerebro mediante tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM).
También se pueden realizar imágenes de la columna si los síntomas sugieren afectación de la columna. Si bien los exámenes de imagen pueden hacer sospechar un linfoma primario del SNC, el diagnóstico definitivo sólo es posible mediante el análisis de las células del tumor.
Una biopsia cerebral es el método preferido para diagnosticar el linfoma primario del SNC, especialmente si el tumor se encuentra en un área donde es seguro realizar la biopsia, ya que proporciona el diagnóstico más rápido. En otros casos, cuando no es posible hacer una biopsia, los médico hacen la punción lumbar para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR) o una vitrectomía (extracción del vítreo/líquido ocular).
Por lo general, se realiza una punción lumbar, que es un procedimiento en el que se coloca una aguja en la columna vertebral del paciente para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR), para buscar la presencia de células tumorales. También se puede recolectar líquido del ojo (líquido vítreo) por el mismo motivo.
Una vez que se obtienen las células tumorales, se pueden hacer otros exámenes para confirmar el diagnóstico de linfoma primario del SNC.
La citometría de flujo es un método de laboratorio que permite la identificación de células en función de su tamaño, forma y la presencia de marcadores específicos.
La inmunohistoquímica puede complementar el análisis microscópico tiñendo las células según su origen.
El ADN de las células tumorales también se puede analizar para identificar la presencia de variantes genéticas específicas.
Cuando se hace el diagnóstico de linfoma primario del SNC se debe hacer varios estudios para evaluar la gravedad y la propagación de la enfermedad dentro del sistema nervioso y descartar que haya afectación sistémica.
Las personas deben hacerse pruebas de VIH debido a la asociación entre la infección por el virus del SIDA (VIH) y el PCNSL.
Se realiza un examen ocular completo con lámpara de hendidura para ver si hay afectación ocular, ya que esto puede ocurrir incluso en ausencia de síntomas visuales.
Se examina el líquido cerebral, liquido cefalorraquídeo o LCR, para detectar la presencia de células malignas. Se puede medir el nivel de proteínas en el LCR y de lactato deshidrogenasa (LDH) en la sangre. T
También se puede analizar el LCR para detectar la presencia del virus de Epstein-Barr, que está asociado con el PCNSL en personas inmunodeprimidas.
Una tomografía computarizada o PET de cuerpo completo, una ecografía testicular (en pacientes varones mayores) y posiblemente una biopsia de médula ósea también forman parte del estudio de diagnóstico y son útiles para determinar si hay otros órganos afectados por la enfermedad.
Cuando se descubre que una persona tiene linfoma fuera del cerebro, la médula espinal, el líquido cefalorraquídeo o los ojos, se le diagnosticará un linfoma sistémico y la afectación del cerebro se considerará un linfoma secundario del SNC.
Por lo general, también se realizan muchas otras pruebas generales para evaluar la salud inicial de la persona afectada y determinar las mejores opciones de tratamiento. Estas pruebas pueden incluir análisis de sangre para buscar células sanguíneas (conteo sanguíneo completo) y niveles de diferentes electrolitos (perfil sérico bioquímico), pruebas de función cognitiva, pruebas de función del riñón (función renal), pruebas de función del hígado (función hepática) y pruebas de función del corazón (función cardíaca).
La base del tratamiento se basa en la quimioterapia, en particular con dosis altas de metotrexato (HD-MTX). A menudo se agrega leucovorina (ácido folínico) para prevenir la toxicidad sistémica y de la médula ósea por MTX. Dependiendo de la persona afectada, el HD-MTX se puede combinar con otros medicamentos como agentes alquilantes, citarabina y rituximab. Los regímenes de quimioterapia también varían según el centro donde se trata a la persona afectada, ya que se están investigando muchos tratamientos experimentales.
La mayoría de las personas responden bien a la quimioterapia inicial. Después de completar la quimioterapia inicial, los médicos pueden considerar hacer tratamientos adicionales, como quimioterapia en dosis altas con o sin autotrasplante de células madre o radiación cerebral total, para reducir el riesgo de recaída.
El autotrasplante de células madre es un procedimiento médico en el que se utilizan células madre sanas del propio cuerpo de una persona para reemplazar las células de la médula ósea dañadas por la quimioterapia.
La quimioterapia y la radioterapia total del cerebro hechas en dosis estándar pueden aumentar el riesgo de causar déficits neurocognitivos, especialmente en personas que tienen una edad avanzada. De esta forma, la elección de una terapia adicional depende de varios factores, como la edad, el estado médico general, la respuesta a la quimioterapia inicial y la función neurocognitiva.
Los corticosteroides como la dexametasona se pueden usar para disminuir la acumulación de líquido (edema) alrededor del tumor, pero generalmente solamentese administran después del diagnóstico definitivo, antes del inicio de la quimioterapia, ya que pueden disminuir la precisión del diagnóstico al alterar el tumor.
Los anticonvulsivos se utilizan en pacientes que desarrollan convulsiones. La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) debe iniciarse u optimizarse en personas con SIDA.
El tratamiento del linfoma primario del SNC recidivante se basa en las características de la persona afectada y en la respuesta al tratamiento previo. Se puede considerar nuevamente la quimioterapia, especialmente si hubo una respuesta duradera y prolongada a la terapia inicial. La quimioterapia en dosis altas también se puede combinar con un autotrasplante de células madre, especialmente en personas más jóvenes si no se ha utilizado en primera línea.
Se puede considerar la radiación de todo el cerebro en personas que no han recibido este tratamiento antes.
Se pueden considerar medicamentos dirigidos como ibrutinib y lenalidomida, ya que están incluidos en las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN). Los médicos pueden considerar hacer una inmunoterapia con células T dirigida a las células B infectadas con EBV en las personas con trastorno linfoproliferativo postrasplante infectado con el EBV.
El tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central se continúa investigando. Los medicamentos probados en ensayos clínicos se están centrando en múltiples vías moleculares implicadas en el desarrollo del linfoma primario del SNC. También hay un aumento en el número de investigaciones con inmunoterapias, incluida la terapia con células T CAR (receptor de antígeno quimérico).
El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre el carcinoma quístico adenoide en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Primary Central Nervous System Lymphoma” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu
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Usted puede aprender más sobre esta enfermedad en los siguientes sitios en la red:
Las siguientes fuentes de información en inglés también pueden ser de utilidad:
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